SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini s a y a menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama dan identitas saya telah
digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan saya.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang diakibatkan olehnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………, …..………………… 2023

Yang Membuat Pernyataan,
Materai

Rp 10.000,-

(………………………………………….)