SURAT PERNYATAAN

BUKAN SEBAGAI ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIK :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah

menjadi anggota/pengurus partai politik/terlibat politik praktis, nama dan
identitas Saya digunakan oleh partai politik ……….., tanpa sepengetahuan
saya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila ternyata

di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menanggung risiko yang
diakibatkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Malang, ...................Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

…………………………………