SURAT PERNYATAAN

BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak terlibat dalam politik praktis pada Pemilu 2024

2. Tidak mendukung serta tidak menjadi Tim Pemenangan Partai ………….
3. Saya Bukan Anggota/Pengurus Partai…………
4. Saya Keberatan data dan identitas saya digunakan oleh Partai ……….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

…………………….,…………………………
2023

Yang menyatakan

Materai
10.000

……………………………….