SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………..

NIK : …………..

Alamat : …………..

Merupakan orang tua dari siswa :

Nama : …………..

Tempat/Tgl Lahir : …………..

Jenis Kelamin : …………..

Kelas : ..................

Alamat : …………..

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat kasus
kejahatan.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, untuk bisa dijadikan pedoman sebagaimana
mestinya.

Tawangharjo, Mei 2023

Yang Menyatakan,

…………………………..