Nama : ………………………………………………………………………….....
TTL : ………………………………………………………………………….....
Aamat : ………………………………………………………………………….....
Menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan dari KUA Kec. Petanahan Kebumen tentang
calon jamaah haji susulan. Selanjutnya saya nyatakan bawa saya akan,..........................................
Yang meyatakan
……………………………..