Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………..

No HP : ………………………………………………………………..

Email : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini
tidak benar, saya siap dituntut sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang
berlaku.

Sukabumi …………………….2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

-----------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai