Nama : ………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………..
No HP : ………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini
tidak benar, saya siap dituntut sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang
berlaku.
Sukabumi …………………….2023
Materai
Rp.10.000
-----------------------------------------