SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………

No. Identitas : …………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan

Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………………………………………………………

NPWP : …………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Tempat tinggal

Jalan : …………………………………………………………………………………………………………………

RT/RW : …………………………………………………………………………………………………………………

Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………

Kota : …………………………………………………………………………………………………………………

Benar bertempat tinggal sebagaimana tersebut diatas yang untuk kemudian memohon untuk
pengiriman kartu NPWP beserta Surat Keterangan Terdaftar dikirimkan ke alamat tersebut karena:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa tekanan dan / paksaan
pihak lain untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Wajib Pajak

Materai

6.000

…………………………………………….

Nama Jelas