Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..….

Nomor Izin Praktik : …………………………………………………………………………………………

Alamat Praktik : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………….…………………………………………

Nomor Kontrak : …………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa benar mengundurkan diri sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama bagi Peserta BPJS Kesehatan dengan alasan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

………………, ……………………… 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000 &
Stempel Faskes

……………………………………………..