PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIREJO
Jl. Branti Raya Desa Kalirejo Kecamatan Negeri Katon Kabupaten Pesawaran

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN PENILAIAN KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

DALAM PELAKSANAAN KENORMALAN BARU PADA MASA PANDEMI COVID – 19
TAHUN AJARAN 2020 / 2021

Nama Sekolah :
Nama kepala sekolah :
NIP :
Alamat Sekolah :
Tahun Verifikasi :
Tempat Perekaman Data :
Waktu Perekaman Data :

Petunjuk Pengisian :Berilah tanda ceklist (√ ) atau Silang (X) sesuai kondisi yang
0 = Tidak Ada
1 = Ada

SKOR
NO KOMPONEN KET
0 1
Sekolah telah membuat Standar Operasional
Prosedur (SOP) pelaksanaan pembelajaran
1
kenormalan baru di masa pandemic Covid –
19
Kepala sekolah telah mengajukan
2 permohonan pembukaan satuan pendidikan
kepada pemerintah Provinsi Lampung
Satuan Pendidikan telah mengisi daftar
periksa kesiapan pembukaan satuan
3
Pendidikan yang telah ditentukan oleh
Kementerian Pendidikan
Terdapat Berita Acara Rapat antara sekolah
4 dengan Komite Sekolah terkait pembelajaran
tatap muka
Terdapat Surat Persetujuan Orang Tuan /
5
Wali
Sekolah menyiapakan titik tempat
penurunan dan penjemputan peserta didik
6
dengan memaksimalkan tidak terjadi
penumpukan
Di setiap depan ruang kelas dan kantor
7 terdapat sanitasi tempat cuci tangan dengan
air mengalir beserta sabun cuci tangan
 8  Menyiapkan alat pengukur suhu tubuh
(Thermogan) disetiap ruang kelas dan kantor
Menyiapkan masker, hand sanitizer, tisu
9
basah dan tisu kering
Terdapat alat semprot disenfektan di sekolah
10 dan menyemprotkannya setiap hari sebelum
dan setelah pembelajaran
 Mengatur jarak kursi dan meja di kelas dan
11
di ruang guru minimal 1,5 meter
Tidak membuka kantin, laboratorium dan
12
perpustakaan
 Menutup tempat bermain dan berkumpul
13
 Sekolah menyiapkan dukungan Unit
14 Kesehatan Sekolah (UKS) dan tenaga
kesehatan
Terdapat kotak sampah khusus untuk
15 pembuangan masker bekas dan
membakarnya setiap hari
Sekolah membuat jadwal pembelajaran
16
tatap muka selama mas pandemi Covid – 19
Rencana waktu pembelajaran tatap muka
17
durasi 3,5 jam (dengan system shift)
Kegiatan Upacara Bendera, Olahraga dan
18
Esktrakulikuler di tiadakan
JUMLAH
Jumlah Total Perolehan Skor Predikat
Skor Maksimum = Jumlah X (1)
Nilai = (Skor Perolehan / Skor Maks)X100

Predikat : 0 < 48 (AK); 49-61 (K); 62-74 (C); 75-87 (B); 88-100 (AB)

………………………,………..2020

Tim Verifikasi
1. ( )
2. ( )
3. ( )
4. ( )

Kepala

………………………………………………..

………………………………………………..
NIP.