KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. HS. Ronggowaluyo Telukjambe Telp (0267) 641177 Ext. 304 Fax. (0267) 641367 Karawang 41361
Laman: unsika.ac.id, e-mail: fikes@unsika.ac.id

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN FIKES UNSIKA TAHUN AKADEMIK
2022/2023

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
(0) : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan
Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih perlu membantu/mengingatkan hal-
(1) :
hal kecil yang tidak terlalu berarti.
(2) : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu – ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan

Nilai Hari/
No Nama Mahasiswa NPM Nama Penguji
AM HM Tanggal
1
2
3 TTD
4
5

NPM (3 digit terakhir)

NO LANGKAH / TUGAS

A Sikap dan Perilaku

Teruji memperkenalkan diri pada ibu/keluarga dan menjelaskan tindakan
1
yang akan dilakukan
2 Teruji memperhatikan keamanan dan kenyamanan klien
3 Teruji menunjukan rasa empati
4 Teruji menjaga privasi klien
Score A= 8 (bobot =1)
Nilai A = (∑A x bobot ) : 0.08
B Konten pengkajian data subyektif (S)
1 Persiapan ruangan, alat dan bahan
2 Persiapan bidan
3 Mengisi no. Register, waktu dan tempat/ruang pelayanan
4 Menanyakan biodata orangtua (Istri dan suami)
5 Menanyakan kunjungan keberapa dan alasan kunjungan
6 Menanyakan riwayat perkawinan
7 Menanyakan riwayat menstruasi
Menanyakan pertama kali melakukan ANC (tempat dan umur
8
kehamilannya), tanda bahaya kehamilan yang dirasakan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. HS. Ronggowaluyo Telukjambe Telp (0267) 641177 Ext. 304 Fax. (0267) 641367 Karawang 41361
Laman: unsika.ac.id, e-mail: fikes@unsika.ac.id

9 Menanyakan pola nutrisi (makan dan minum)

10 Menanyakan pola eliminasi (BAB dan BAK)
11 Menanyakan pola aktivitas/kegiatan sehari – hari
12 Menanyakan pola istirahat/Tidur siang dan malam
13 Menanyakan pola seksualitas (frekuensi, perubahan dan keluhan)
14 Menanyakan personal hygiene (mandi, gosok gigi dan keramas, genetalia,
pakaian dalam )
15 Menanyakan status Imunisasi sebelum hamil
16 Menanyakan riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
17 Menanyakan riwayat alat kontrasepsi/ KB
18 Menanyakan riwayat kesehatan/penyakit sistemik
19 Menanyakan pola kebiasaan sebelum dan selama hamil
20 Menanyakan keadaan psiko sosial spiritual
21 Menanyakan kendaraan yang akan dipergunakan pada saat bersalin,
rencana biaya, dan donor darah bila ada masalah/komplikasi
Score B = 42 (bobot =2)
Nilai B = (∑B x bobot ) : 0.84
Konten Pengkajian Data Obyektif (O)
C
Pemeriksaan fisik

Menyampaikan kepada ibu bahwa informasi yang di dapat dari ibu

1 sudah lengkap dan akan dilanjutkan pemeriksaan fisik, mempersilahkan
ibu untuk mengganti baju (bila belum), BAK dan menampung urin.

Mempersiapkan kembali dan mengecek kelengkapan alat untuk

2
pemeriksaan fisik (perhatikan PI)
Memperhatikan tingkat energi ibu dan postur tubuhnya serta Meminta
ibu untuk mengganti bajunya dengan baju pasien dan ke kamar kecil
3
untuk mengosongkan kandung kemih serta menampungnya dalam wadah
yang
sudah disiapkan
4 Cuci tangan sesuai prosedur
5 Perhatikan keadaan umum, kesadaran dan emosional ibu
6 Melakukan penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan
7 Mengukur LILA
Membantu ibu berbaring di tempat tidur, memakaikan selimut dan
8
melakukan pemeriksaan TTV
9 Melakukan pemeriksaan kepala dan rambut
10 Memeriksa apakah ada cloasma gravidarum dan oedema pada wajah
Memeriksa mata (apakah kelopak mata bagian bawah oedema,
11
conjungtiva, dan sklera)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. HS. Ronggowaluyo Telukjambe Telp (0267) 641177 Ext. 304 Fax. (0267) 641367 Karawang 41361
Laman: unsika.ac.id, e-mail: fikes@unsika.ac.id

Memeriksa hidung (kebersihan, sekret/cairan, polip dan epistaksis), dan

12
fungsi penciuman
Memeriksa bibir, rahang, muknosa daerah mulut, kebersihan gigi, gusi,
13
dan tonsil serta fungsi indera perasa
14 Memeriksa telinga
15 Memeriksa dan meraba leher

16 Memeriksan dada (paru – paru dan jantung) , payudara (inspeksi, palpasi)

17 Pemeriksaa Abdomen (inspeksi, TFU Mc. Donald)
18 Leopold I
19 Leopold II
20 Leopold III
21 Leopold IV
22 Pemerikssaan DJJ
23 Pemeriksaan ekstremitas (atas dan bawah)
24 Pemeriksaan genetalia
25 Pemeriksaan anus
26 Pemeriksaan CVAT
27 Pemeriksaan fungsi indera perasa, penciuman dan pendengaran
28 Pemeriksaan refleks patella
29 Pemeriksaan panggul luar (bila perlu)
Score C = 58 (bobot =2)
Nilai C = (∑C x bobot ) : 1.16
D Pemeriksaan Laboratorium
Menyampaikan dan meminta ijin pada ibu untuk melakukan
1 pemeriksaan laboratorium, mendekatkan alat, menggunakan barrier
protektif dan sarung tangan bersih serta menyaring urine
Pemeriksaan Haemoglobin
Isilah tabung haem dengan HCl 0,1 % sampai batas angka 2 pada tabung
2
skala menggunakan pipet pasteur dan memasang lancet pada pen lancet
3 Antiseptik jari pasien dengan kapas alkohol dan tunggu sampai kering
Tusuk ujung jari, bersihkan darah yang pertama keluar
4
dengan kapas/tissue kering

Tetes darah berikutnya dihisap dengan pipet Hb sampai tanda 20 ul

5
(garis biru), Hapus darah yang melekat pada sebelah luar ujung pipet
Hb
Alirkan darah dari pipet ke tabung haem yang telah berisi HCL, hati-hati
6
jangan sampai ada gelembung udara
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. HS. Ronggowaluyo Telukjambe Telp (0267) 641177 Ext. 304 Fax. (0267) 641367 Karawang 41361
Laman: unsika.ac.id, e-mail: fikes@unsika.ac.id

Angkat pipet, goyangkan tabung dan aduk HCl dengan darah

7
sampai benar-benar tercampur (warna coklat tua/homogen)
Tambahkan aquadest tetes demi tetes ke dalam tabung haem, aduk
8
kembali setelah ditetesi sampai warnanya sama dengan warna standart
9 Baca permukaan darah menunjukkan angka berapa, itulah kadar Hb
Score D = 18 (bobot =3)
Nilai D = (∑ D x bobot ) : 0.54
E Pemeriksaan protein urine
1 Isilah tabung reaksi dengan urine masing – masing 2,5 cc
Panaskan urine di atas lampu spirtus berjarak 2–3 cm dari ujung
2 lampu sambil digoyang-goyang mengikuti gerakan lampu hingga
mendidih, biarkan dingin
Apabila urine keruh, tambahkan 4 tetes asam asetat, jika urine
3 tetap keruh panaskan sekali lagi, lihat hasil apabila urine masih
tetap keruh, berarti ada protein dalam urine
Nilai hasil pemeriksaan :
Jernih (-), Keruh (+), Kekeruhan mudah dilihat dan ada endapan (++)
4 Urin lebih keruh lagi dan endapan lebih jelas (+++)
Urin sangat keruh dan disertai endapan yang menggumpal (++++)

5 Identifikasi hasil pemeriksaan

Score E = 10 (bobot =3)
Nilai E = (∑ E x bobot ) : 0.30
F Pemeriksaan glukosa urine
1 Isil 2 tabung reaksi dengan reagent benedict masing-masing 2,5 cc
2 Masukkan urine pada salah satu tabung tersebut sebanyak 4 tetes
Panaskan di atas lampu spirtus berjarak 2-3 cm dari ujung lampu
3 sambil digoyang – goyang mengikuti gerakan api sampai mendidih,
biarkan dingin
Nilai hasil pemeriksaan :
Bandingkan dengan tabung yang lain, dan lihat perbedaan warnanya
4 Biru/hijau (-), Hijau/kuning hijau (+), Kuning/kuning kehijauan (+
+), Jingga (+++), Merah bata (++++)

5 Identifikasi hasil pemeriksaan

Score F = 10 (bobot =3)
Nilai F = (∑ F x bobot ) : 0.30
G Menentukan Analisa (A)
Menentukan analisa untuk mendapatkan diagnosa kebidanan dan atau
1
Masalah
2 Menentukan diagnosa potensial dan masalah potensial
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. HS. Ronggowaluyo Telukjambe Telp (0267) 641177 Ext. 304 Fax. (0267) 641367 Karawang 41361
Laman: unsika.ac.id, e-mail: fikes@unsika.ac.id

3 Menentukan kebutuhan tindakan segera (mandiri, kolaborasi, rujukan)

Score G = 6 (bobot =3)
Nilai G = (∑ G x bobot ) : 0.18
H Menentukan Penatalaksanaan (P)
Menyampaikan kesimpulan dari hasil pengkajian dan pemeriksaan serta
1
kondisi ibu dan janin saat ini
Membuat perencanaan sesuai dengan diagnosa, masalah, diagnosa
2
potensial, masalah potensial serta keadaan saat ini
Memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dasar bumil
3
berdasarkan trimester dan kondisi ibu
Mendiskusikan persiapan untuk perencanaan persalinan dan
4
kegawatdaruratan
5 Mengingatkan kembali tanda - tanda bahaya kehamilan (sesuai trimester)

6 Memberikan suplemen
7 Menentukan dan menyampaikan kunjungan ulang
Score H = 14 (bobot =3)
Nilai H = (∑ H x bobot ) : 0.42
I Melakukan Pendokumentasian
1 Kelengkapan
2 Sistematika
3 Kerapihan
4 Ketepatan
Score I = 8 (bobot =2)
Nilai I = (∑ I x bobot ) : 0.16
J Teknik
1 Teruji melakukan perasat dengan sistematis
2 Teruji percaya diri dan tanggap reaksi pasien/keluarga
3 Teruji melakukan perasat dengan hati hati dan teliti
4 Teruji mendukung ibu untuk kooperatif

Score J = 8 (bobot =2)

Nilai J = (∑ J x bobot ) : 0.16

K Responsi
1 Ketepatan, kejelasan dan kesesuaian antara pertanyaan dan jawaban
2 Kemampuan analisa kasus
3 Kemampuan berargumentasi
Score K= 6 (bobot =2)
Nilai K= (∑ K x bobot ) : 0.12
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. HS. Ronggowaluyo Telukjambe Telp (0267) 641177 Ext. 304 Fax. (0267) 641367 Karawang 41361
Laman: unsika.ac.id, e-mail: fikes@unsika.ac.id

Total Nilai = Nilai A + B + C + D + E + F + G + H + I + J + K

11
Huruf Mutu

Absolut HM AM
80.00 - 100.00 A 4.00
76.00 - 79.99 A- 3.75
72.00 - 75.99 B+ 3.50
69.00 - 71.00 B+ 3.00
65.00 - 68.99 B- 2.75
60.00 - 64.99 C+ 2.50
56.00 - 59.99 C 2.00
45.00 - 55.99 D 1.00
0. 00 - 44.99 E 0.00
Nb : Pemeriksaan menggunakan alat yang berbeda (Hb Sahli dgn electric, tabung urine dg stick dan /
lainnya) dinilai sesuai dengan kondisi saat pemeriksaan. Pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan/ tidak
diperlukan dalam kondisi tertentu (ex : Pemeriksaan panggul dan atau lainnya) dinilai sesuai kondisi atau
dinilai seperti melakukan

Dosen Penguji

(………………………………)