Daftar Tilik Panduan PKK All

PRODI D III KEBIDANAN STIKES SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Telp. (0266) 210215 Fax. (0266) 223709

Kota Sukabumi 43122
No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Set : Tanda tangan :
Instrumen Penilaian Prosedur
ANAMNESA PADA IBU HAMIL
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Memberi salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan anamnesa
B. Fase Kerja
1. Identitas ibu ditanyakan secara lengkap:
- Nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, golongan darah
& identitas suaminya
Riwayat Kehamilan Sekarang
2. Keluhan
3. HPHT, TP
4. Gerakan janin
5. Tanda-tanda bahaya atau penyulit
6. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
7. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
Riwayat Kehamilan Yang Lalu
8. Jumlah kehamilan
9. Jumlah anak yang hidup
10. Jumlah kehamilan prematur
11. Jumlah keguguran
12. Persalinan dengan tindakan (SC, forsep, vakum)
13. Riwayat perdarahan pada persalinan/paska persalinan
14. Kehamilan dengan tekanan darah tinggi
15. Berat bayi < 2,5 atau 4 Kg
16. Masalah lain
17. Kunjungan ANC sebelumnya, tempat, frekuensi
Riwayat Kesehatan/Penyakit -Penyakit Yang Dideritakan Sekarang
dan Dulu
18. Masalah kardiovaskuler
19. Hipertensi
20. Diabetes, TBC
21. Malaria, Hepatitis
Kota Sukabumi 43122
22. Penyakit kelamin/HIV/AIDS

23. Penyakit ginjal
24. Penyakit asma
25. Imunisasi toxoid tetanus (TT)
26. Penyakit Lainnya
Riwayat Sosial Ekonomi
27. Status perkawinan
28. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
29. Riwayat KB
30. Dukungan keluarga
31. Pengambil keputusan dalam keluarga
32. Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, tablet Fe
33. Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman keras, dan
mengkonsumsi obat terlarang
34. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
35. Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu
persalinan
36. Dokumentasikan hasil anamnesis
C. FaseTerminasi
1. Melakukan Evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan
D. PenampilanSelamaTindakan
1. Teruji menanyakan secara sistematis
2. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3. Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
4. Setiap jawaban di follow up dengan baik
5. Teruji melakukan amanesa secara berurutan dan mendokumentasikan
hasil
TOTAL
TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

NILAI = ____________________________ =
TOTAL ASPEK YANG DINILAI (...................................................................)
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU HAMIL
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
A FASE ORIENTASI YA TIDAK
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
5 Menanyakan kesiapan klien
B PROSEDUR KERJA
1 Mendekatkan alat-alat untuk pemeriksaan secara ergonomis
2 Menutup jendela / pasang sampiran / scherm
3 Memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan umum, emosi dan posturnya
selama dilakukan pemeriksaan
4 Mengukur tinggi, berat badan dan LILA
5 Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan
6 Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen
untuk penutup tubuhnya (atau meminta pasien untuk melonggarkan
pakaian dan menggunakannya sebagai penutup tubuh
7 Membantu pasien berbaring di tempat tidur pemeriksaan yang bersih
8 Mencuci tangan 7 langkah
9 Menggunakan sarung tangan bersih
10 Memeriksakan apakah terjadi edema pada wajah
11 Memeriksakan apakah mata :
a. Pucat pada kelopak bagian bawah
b. Berwarna kuning pada sclera
12 Memeriksa mulut apakah ada stomatitis, gusi berdarah, dan karies gigi
13 Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah :
a. Kelenjar tiroid membesar
b. Pembuluh limfe
14 Dengan posisi tangan klien disamping, inspeksi payudara untuk
memeriksa
a. Bentuk, ukuran, dan simetris atau tidak
b. Putting payudara menonjol atau masuk kedalam
c. Areola bersih atau tidak
15 Meminta klien untuk mengangkat kedua tangan keatas kepala, inspeksi
payudara untuk mengetahui adanya retraksi atau dimpling
16 Meminta klien berbaring dengan tangan satu tangan kiri diatas, lakukan
palpasi secara sistematis pada payudara sebelah kiri (sesudah itu
Kota Sukabumi 43122
sebelah kanan juga) dari arah payudara, axila, dan moduler, kalau-kalau
terdapat :
a. Massa
b. Pembuluh limfe yang membesar
c. Adanya kolostrum atau cairan lain
Lakukan tindakan yang sama pada payudara kanan
17 Inspeksi abdomen
Memeriksa apakah ada bekas luka operasi
Adanya striae gravidarum
Adanya linea nigra
18 Mengukur tinggi fundus uteri :
a. Menggunakan metlyn
b. Diukur dari tepi atas symphisis sampai dengan fundus
c. Diukur dengan metlyn dalam posisi terbalik
19 Melakukan palpasi leopold I dengan cara memposisikan pasien dengan
kaki ditekuk (sedikit fleksi) kemudian kedua tangan teruji meraba bagian
fundus
20 Melakukan palpasi leopold II dengan cara tangan diletakkan pada sisi
samping kanan dan kiri perut pasien
21 Melakukan leopold III dengan satu tangan meraba bagian bawah rahim
untuk menentukan bagian terendah janin dan digoyangkan. Apakah
masih bisa digoyangkan atau tidak (Apakah sudah masuk PAP atau
belum)
22 Melakukan leopold IV : (Jika kepala sudah masuk PAP)
a. Memposisikan pasien dengan kaki diluruskan
b. Teruji menghadap kearah kaki pasien
c. Kedua tangan diletakkan pada kedua sisi bagian bawah rahim
(tepi atas symfisis)
d. Raba dengan sedikit menekan untuk menilai bagian terendah
janin sudah masuk PAP atau belum masuk PAP (Divergen
(sudah masuk PAP) dan Konvergen (belum masuk PAP))
e. Lakukan pemeriksaan perlimaan dengan lima jari kanan di atas
sismpisis pubis
- 5/5 = kepala/bokong janin teraba dengan 5 jari
- 0/5 = kepala/bokong janin tidak teraba menandakan bagian
kepala/bokong telah masuk PAP seluruhnya
23 Menghitung DJJ :
a. Menentukan punctum maksimum
b. Menggunakan arloji jam tangan/jam dinding
Teruji sambil memegang nadi ibu/pasien untuk membedakan bunyi DJJ
Kota Sukabumi 43122
dengan nadi ibu

24 Memeriksa apakah tangan dan kaki
a. edema
b. pucat pada kuku kaki
25 Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
26 Memeriksa refleks patela untuk mengetahui apakah terjadi gerakan hypo
atau hyper
27 Mencuci tangan 7 langkah setelah pemeriksaan serta melapnya dengan
handuk pribadi, bersih dan kering
C. FASE TERMINASI
1 Melakukan Evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
2 Teruji menjaga privacy pasien
3 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
4 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
E PENDOKUMENTASIAN
1 Mencatat tindakan yang telah dilakukan
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

PROSEDUR PEMERIKSAAN HB SAHLI
1 Mengucapkan salam
3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan
5 Menanyakan kesiapan klien/informed consent
B PROSEDUR KERJA
PERSIAPAN KLIEN & LINGKUNGAN
1 Menjelaskan tindakan
2 Mendekatkan alat-alat
3 Menutup jendela / pasang sampiran / scherm
TINDAKAN
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air, mengeringkannya dengan
handuk pribadi yang bersih dan kering
2 Memakai handscon
3 Mengisi tabung Sahli dengan HCL 0,1% sampai angka 2
4 Memasang pipet/alat pengisap pengambilan darah dengan tepat, jika
perlu menggunakan spuit 1 cc
5 Membersihkan/desinfeksi daerah yang akan dilakukan penusukan jarum
dengan kapas alkohol. Tunggu hingga alkohol mengering
6 Tusuk ujung jari dengan lanset yang steril, bersihkan darah yang
pertama keluar dengan kapas kering/DTT. (maksimal 2x tusuk itupun jika
pasien bersedia)
7 Menggunakan pipet untuk menghisap darah sampai darah mencapai
warna biru/tanda strip pada tabung
8 Memasukkan darah ke dalam tabung sahli kemudian keluarkan seluruh
darahnya hingga bersih sampai semua darah keluar dari pipet
9 Mengaduk HCL dengan darah sampai benar-benar tercampur
10 Memasukkan aquadest tetes demi tetes ke dalam tabung sahli, diaduk
kembali setelah ditetesi sampai warnanya sama dengan warna standar
11 Membaca hasil lab tersebut, tunjukkan dan jelaskan kepada pasien
12 Merapihkan alat
13 Melepaskan handscon
Kota Sukabumi 43122
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
3 Berpamitan
1 Ketenangan
2 Menjaga keamanan dan kenyamanan klien
3 Menjaga keamanan bidan
E PENDOKUMENTASIAN
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

PROSEDUR PEMERIKSAAN PROTEIN URINE

1 Mengucapkan salam
3 Kontrak waktu
B PROSEDUR KERJA
1 Alat dipersiapkan dengan lengkap:
- Baki+alas
- Sample Urin
- Asam asetat
- Bak instrumen
- Tabung urin
- Korek api
- Kompor spirtus
- Bengkok
- Pipet untuk pengambilan asetat
- Spuit 5 cc 2 buah (untuk pengambilan urin)
- Tabung reaksi
- Tempat tabung reaksi
- Penjepit tabung
3 Memakai handscon
4 Mengisi tabung reaksi dengan urin 2 cc saja
5 Menyalakan kompor spirtus
6 Memanaskan urin di atas lampu spirtus berjarak 2-3 cm dari ujung lampu
sampai mendidih
7 Posisi membakar jangan lurus ke atas, tetapi sedikit dimiringkan dan
digoyang-goyangkan agar tidak terlalu kontak dengan panas api
8 Kalau urin keruh, tambahkan 4 tetes asam asetat 5% kalau kekeruhan
menghilang setelah ditambah asam asetat, ini menunjukkan bahwa
masih dalam ambang batas normal
9 Kalau urin tetap keruh, panaskan sekali lagi. (kalau urin masih tetap
keruh berarti positif dan artinya ada protein dalam urin)
Kota Sukabumi 43122
10 Menyampaikan hasil dan menjelaskannya kepada pasien:

Positif 1 (+) : urin keruh
Positif 2 (++) : urin keruh ada gumpalan kecil
Positif 3 (+++) : urin keruh ada gumpalan besar
Negatif (-): urin jernih tidak ada perubahan
11 Merapihkan alat yang sudah digunakan
12 Melepaskan sarung tangan
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan

1 Ketenangan
2 Menjaga keamanan dan kenyamanan klien
3 Menjaga keamanan bidan
E PENDOKUMENTASIAN
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
PROSEDUR PEMERIKSAAN REDUKSI URINE
A FASE ORIENTASI 2 1 0
1 Mengucapkan salam
3 Kontrak waktu
B PROSEDUR KERJA
1 Alat dipersiapkan dengan lengkap:
- Baki+alas
- Sample Urin
- Reagen : Benedict
- Pipet
- Korek api
- Bak instrument
- Sarung tangan
- Tabung urin
- Korek api
- Kompor spirtus
- Bengkok
- Spuit 3 cc
- Tabung reaksi
- Tempat tabung reaksi
- Penjepit tabung
3 Memakai sarung tangan
4 Isi tabung reagen dengan 2 cc benedict, 1 tabung untuk pembanding
saja, 1 tabung untuk diperiksa
5 Tetesi tabung dengan 2 tetes urine
6 Panasi tabung sampai mendidih
7 Diamkan sampai dingin, kemudian baca hasil
8 Menyampaikan hasil dan menjelaskannya kepada pasien:
(+) 1 : hijau
(+) 2 : kuning
Kota Sukabumi 43122
(+) 3 : coklat
(+) 4 : merah bata
9 Merapihkan alat yang sudah digunakan
10 Melepaskan sarung tangan
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan

1 Teruji melaksanakan secara sistematis dan tepat
2 Teruji melaksanakan sesuai dengan prinsip pencegahan infeksi
3 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

PROSEDUR MENGURANGI MUAL MUNTAH DENGAN TERAPI NON FARMAKOLOGIS
NILAI
NO ASPEK YANG DI NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam
3. Kontrak waktu
4. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan
5. Menanyakan kesiapan klien
B PROSES KERJA
PERSIAPAN ALAT & BAHAN
1. Kursi yang menyangga punggung/ tempat tidur
Minyak aromaterapi lavender
Diffuser
Alat cuci tangan ( air mengalir, sabun/hand sanitizer, handuk bersih)
PERSIAPAN KLIEN DAN LINGKUNGAN
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Mendekatkan alat-alat
Memasang sampiran untuk menjaga privasi
TINDAKAN
1. Bidan mencuci tangan terlebih dahulu
2. Lemaskan dan posisikan lengan ibu hamil
3. Letakkan kaki ibu diatas kursi kecil, agar tidak menggantung.
(Letakkan lengan tepat di depan tubuh dengan jari mengarah ke atas
dan telapak tangan mengarah ke tubuh ibu. Lemaskan bahu dan tarik
beberapa napas panjang.)
4. Temukan titik tekan di lengan.
5. Letakkan 3 jari tangan yang lain di bawah lipatan pergelangan tangan.
6. Letakkan ibu jari tepat di bawah ketiga jari tersebut, di tengah-
tengahnya, tepat di antara dua otot tendon besar.
7. Tekan dititik PC6 atau pintu dalam, yaitu titik tekan yang dapat
meredakan mual.
8. Gunakan jari untuk menekan titik tekan. (Saat mual, gunakan ibu jari
atau jari telunjuk untuk menekan kuat titik tekan di kedua sisi
Kota Sukabumi 43122
pergelangan tangan. )
9. Kemudian, usap melingkar titik tekan dengan kuat namun lembut
sebanyak 30 kali.( Mual yang ibu rasakan mungkin akan segera reda,
namun terkadang dibutuhkan waktu hingga 5 menit.)
10. Ulangi langkah di atas pada pergelangan tangan lainnya
11. Temukan titik tekan di bawah lutut. Cari bagian dasar tempurung lutut
ibu hamil dan letakkan 4 jari tangan ibu di bawahnya.
12. Letakkan jari tangan yang lain tepat di bawah jari yang keempat (jari
paling bawah atau jari kelingking) di atas tulang kering.
13. Tekan titik ST36 atau zusanli sebanyak 30 kali, yang merupakan
salah satu titik tekan yang paling banyak digunakan, untuk mendorong
energi atau kesehatan tubuh.
14. Ulangi langkah di atas pada kaki lainnya
15. Rapikan ibu
16. Bidan mencuci tangan kembali
17. Bereskan alat
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi
3. Berpamitan
1. Ketenangan
2. Menjaga keamanan, kenyamanan klien dan bidan
3. Komunikatif
4. Mencatat tindakan yang telah dilakukan
TOTAL
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

Anamnesa Pada Ibu Bersalin
NILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi (10%)
1. Memberi salam
B. Fase Kerja (70%)
1. Identitas pasien ditanyakan secara lengkap :
- Nama, umur, agama, pekerjaan pasien & suaminya ditanyakan
- Alamat domisili pasien ditanyakan
2. Mengkaji ulang / menanyakan mengenai usia kehamilan.
3. Mengkaji ulang / menanyakan mengenai riwayat kehamilan terdahulu ;
1. Paritas.
2. Riwayat Operasi Caesar
3. Riwayat Bayi Besar
4. Masalah-masalah selama kehamilan, dan persalinan sebelumnya.
4. Mengkaji ulang/menanyakan mengenai masalah-masalah dengan
kehamilan yang sekarang (lengkapi penapisan).
5. Menanyakan apa yang dirasakan ibu/keluhan utama
6. Menanyakan mengenai kontraksi ;
1. Kapan mulai terasa.
2. Frekuensi.
3. Durasi.
4. Kekuatannya.
7. Menanyakan mengenai adanya cairan vagina:
1. Perdarahan vagina.
2. Lendir darah.
3. Aliran atau semburan cairan ; (kapan, warna, bau)
8. Menanyakan mengenai gerakan janin.
9. Menanyakan mengenai istirahat terakhir dan kapan makan terakhir.
10. Menanyakan terakhir buang air kecil dan besar.
11. Catat temuan pada status pasien.
C. Fase Terminasi (10%)
Kota Sukabumi 43122
3. Berpamitan
D. Penampilan Selama Tindakan (10%)
1. Melakukan komunikasi terapeutik
2. Menjaga keamanan pasien
3. Menjaga keamanan bidan
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
TOTAL ASPEK YANG DINILAI
(...................................................................)
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

Pemeriksaan Fisik Pada Ibu Bersalin
NILAI
YA TIDAK
1. Memberi salam
3. Menjelaskan tujuan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin
4. Menjelaskan langkah prosedur
B. Fase Kerja (70%)

1. Mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan
2. Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya, jika perlu periksa
jumlah urin, protein dan aseton dalam urin.
3. Mencuci tangan sebelum pemeriksaan fisik.
4. Nilai keadaan umum ibu dan tingkat nyeri.
5. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
- Tekanan darah (lakukan pemeriksaan diantara dua kontraksi)
- Suhu tubuh
- Nadi (lakukan pemeriksaan diantara 2 kontraksi)
- Respirasi.
6. Memeriksa adanya edema pada muka.
7. Memeriksa adanya warna kuning pada sklera.
8. Memeriksa pucat pada ;
- Mata.
- Mulut.
9. Memeriksa ekstremitas ;
- Reflek patela.
- Edema.
- Varises pada kaki.
10. Melakukan pemeriksaan abdomen ;
- Leopold untuk posisi janin.
- Penurunan kepala janin.
- Tinggi fundus uteri.
- Frekuensi, durasi, kekuatan kontraksi.
- Luka bekas operasi.
11. Mendengarkan detak jantung janin setelah kontraksi berakhir untuk
Kota Sukabumi 43122
memastikan DJJ dalam batas normal ( 120-160 kali per menit )

12. Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannya dengan
handuk bersih.
13. Menjelaskan prosedur tindakan kepada ibu dan memberitahukan
kemungkinan ketidaknyamanan.
14. Gunakan sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
15. Bersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan kapas atau kassa yang sudah dibasahi air DTT. Jika
mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu,
membersihkan dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke
belakang. Membuang kapas atau kassa yang sudah terekontaminasi dalam
wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi
(meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan
dekontaminasi)
16. Pemeriksaan genitalia luar ;
Inspeksi :
▪ Perdarahan.
▪ Cairan amnion ; warna, bau, jumlah.
▪ Bagian yang menumbung.
▪ Lendir darah.
▪ Perlukaan
▪ Varices
▪ Edema
▪ Haemoroid
17. Melakukan pemeriksaan dalam ;
▪ Pembukaan serviks.
▪ Penipisan dan konsistensi serviks.
▪ Penurunan dan posisi bagian presentasi.
▪ Bagian lain yang menumbung.
▪ Selaput ketuban
Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ibu melaporkan adanya
perdarahan jelas pada pemeriksaan inspeksi genitalia luar.
18. Mendekontaminasikan sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan kotor dedalam larutan klorin 0,5% dan
kemudian melepaskan dalam keadaan terbalik serat merendamnya di
dalam larutan tersebut selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti
diatas)
19. Memberitahu ibu dan keluarganya tentang hasil pemeriksaan.
20. Mencatat /mendokumentasikanhasil-hasil pemeriksaan serta asuhan
lainnya pada partograf atau status ibu.

Kota Sukabumi 43122

3. Berpamitan

1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
(...................................................................)
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

ASUHAN PERSALINAN NORMAL
NILAI
YA TIDAK
1. Memberi salam
B. Fase Kerja (70%)
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan
ampul oksitosin dan memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah
partus set
3. Memakai celemek plastic
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan degan sabun dan
air mengalir
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin
dan letakan kembali ke dalam wadah partus set.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke
perineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam (pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput
ketuban sudah pecah)
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,
membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5%
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai (pastikan DJJ
dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu
untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran
12 Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (pada saat
ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.
13 Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran
14 Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika
ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
15 Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm
Kota Sukabumi 43122
16 Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17 Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan
18 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19 Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang
handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu
20 Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21 Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara
spontan
22 Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis
dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
23 Setelah bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri
dan memegang tangan dan siku sebelah atas
24 Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong
dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk
tangan kiri di antara kedua lutut janin)
25 Melakukan penilaian selintas : (a) Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas
tanpa kesulitan? (b) Apakah bayi bergerak aktif ?
26 Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi di atas perut ibu
27 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
28 Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
29 Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM
(intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikan oksitosin)
30 Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama
31 Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan
lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut
32 Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci
pada sisi lainnya
33 Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi
34 Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
35 Meletakan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
36 Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokrainal. Jika
plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan
menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur
37 Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas,
Kota Sukabumi 43122
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai
dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan
dorsokranial)
38 Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-
hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan
lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah
robeknya selaput ketuban
39 Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase (pemijatan) pada fundus uteri
dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4
jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
40 Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk
memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap,
dan masukan ke dalam kantong plastik yang tersedia
41 Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan
42 Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
43 Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin
0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh, lepaskan secara terbalik dan
rendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5 % selama sepuluh menit. Cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, keringkan tangan dengan tissue
atau handuk pribadi yang bersih dan kering. Kemudian pakai sarung tangan untuk
melakukan pemeriksaan fisik bayi
44 Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam
45 Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral
46 Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di
paha kanan anterolateral
47 Celupkan tangan dilarutan klorin 0,5% ,dan lepaskan secara terbalik dan rendam,
kemudian cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir, keringkan
dengan handuk bersih dan pakai sarung tangan
48 Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
49 Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
50 Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
51 Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca
persalinan
52 Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
53 Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi
54 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
55 Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan
ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering
56 Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila
ibu ingin minum
Kota Sukabumi 43122
57 Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%

58 Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung
tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
59 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
60 Melengkapi partograph
C.
1. Fase Terminasi (10%)
D. Berpamitan
1. Penampilan Selama Tindakan (10%)
Menjaga keamanan bidan
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
(...................................................................)
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

PENGURANGAN RASA NYERI PERSALINAN DENGAN METODE NON FARMAKOLOGIS
NILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Memberi salam
3. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
B. Fase Kerja
1 Metode Effluerage
a. Mempersiapkan pasien dalam posisi atau setengah duduk
b. Meletakkan kedua telapak tangan pada perut dan secara bersamaan
digerakkan melingkar ke arah pusat dan ke simpisis atau dapat juga
menggunakan satu telapak tangan dengan gerakkan melingkar atau satu
arah.
Cara ini dapat dilakukan langsung oleh pasien
2 Metode Deep Back Massage
a. Mempersiapkan pasien berbaring miring,
b. Menekan daerah secrum secara mantap dengan telapak tangan, lepaskan
dan tekan lagi, begitu seterusnya
Dapat dilakukan oleh keluarga
3 Metode counterpressure
Melakukan pijatan tekanan kuat dengan cara meletakkan tumit tangan atau bagian
bagian datar dari tangan, atau juga menggunakan bola tenis pada daerah lumbal
pada saat merasakan nyeri
C. FaseTerminasi
3. Berpamitan
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
ANAMNESA PADA IBU NIFAS
NILAI
YA TIDAK
1. Memberi salam
B. Fase Kerja (70%)

1. Identitas Ibu
2. Keluhan utama
3. Riwayat Obstetri
• Penolong persalinan
• Jenis persalinan
• Masalah-masalah selama persalinan
• Masalah-masalah nifas yang lalu
• Riwayat menyusui
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami
5. Keadaan sosial – ekonomi
• Respon klien dan dukungan keluarga dalam membantu klien di rumah
• Kebiasaan minum minuman keras, merokok dan menggunakan obat
• Kepercayaan dan adat istiadat
6. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
• Pola makan dan minum
• Pola buang air besar dan buang air kecil
• Pola Istirahat
3. Berpamitan
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Pemeriksaan Fisik pada Ibu Nifas
NILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Memberi salam
3. Menjelaskan tujuan
4, Menjelaskan langkah prosedur
B. Fase Kerja
1. Persiapan alat :
- Status pasien / alat tulis
- Sarung tangan DTT 1 pasang
- Sarung tangan bersih satu pasang
- Kapas DTT
- Bengkok
- Tempat sampah
- Larutan klorin
- Air DTT
Persiapan lingkungan
2. Observasi keadaan pasien (emosi, tanda kelelahan, sakit, pucat, sesak dll)
3. Mencuci tangan dan lengan dengan sabun dan air mengalir
4. Mengeringkan dengan handuk bersih dan pribadi
5. Memakai sarung tangan bersih
6. Jelaskan kepada ibu tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
7. Periksa tanda – tanda vital
8. Melakukan pemeriksaan mata :
- Mata : konjungtiva dan skelera
9. Melakukan pemeriksaan pada leher
- Periksa pembengkakan kelenjar limfe
- Periksa pembengkakan tiroid
Melakukan pemeriksaan Payudara
10. Keadekuatan topangan bra
11. Palpasi (lunak,berisi, membengkak), benjolan dan nyeri
12. Inspeksi puting (menonjol, rata, tenggelam) dan pengeluaran ASI
Melakukan pemeriksaan abdomen
13. - Bekas luka operasi
- Kandung kemih
14. Periksa uterus (TFU, konsistensi)
15. Diastasi recti
Kota Sukabumi 43122
Melakukan pemeriksaan ekstremitas

16. Periksa apakah ada oedema
17. Periksa apakah ada varises
18. - Homan’s sign
- Kapiler refill time
19. Melakuan pemeriksaan CVAT
Melakukan pemeriksaan genetalian dan anus
20. Mengganti sarung tangan DTT
21. Periksa lochea : warna, bau, konsistensi
22. Perinium : oedema, hematom, inflamasi jahitan
23. Melakukan pemeriksaan anus
24. Bereskan alat
25. Cuci tangan di klorin dan lepas sarung tangan secara terbalik
26. Dokumentasi
C. Fase Terminasi
3. Berpamitan
D. Penampilan Selama Tindakan

TOTAL

NILAI = _____________________
37
= …………………………..
(...................................................................)
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

Perawatan Payudara Pada Ibu Nifas
NILAI
YA TIDAK
1. Memberi salam
3. Menjelaskan tujuan perawatan payudara
4. Menjelaskan langkah prosedur perawatan payudara
B. Fase Kerja (70%)

1. Mempersiapkan alat dan bahan.
2. Menyapa ibu dan memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Mencuci tangan sebelum tindakan dan keringkan.
4. Menyiapkan posisi ibu, baju bagian atas dibuka dan meletakkan handuk di
bahu dan pangkuan ibu.
5. Mengompres kedua putting susu dan areola mamae dengan menggunakan
kapas yang telah diolesi minyak kelapa/baby oil selama 2-5 menit.
6. Membersihkan putting susu dan areola mamae dengan kapas.
7. Melicinkan kedua telapak tangan dengan minyak kelapa/baby oil.
8. Mengurut payudara dimulai ke arah atas, lalu ke samping.
9. Mengurut payudara secara melintang, telapak tangan mengurut ke depan,
lalu kedua tangan dilepas dari payudara secara perlahan-lahan.
10. Menyokong payudara kiri dengan tangan kiri, lalu dua atau tiga jari tangan
kanan membuat gerakan memutar sambil menekan mulai dari pangkal
payudara dan berakhir pada putting susu.
11. Menyokong payudara kiri dengan satu tangan, sedangkan tangan kanan
mengurut payudara dengan sisi kelingking dari arah tepi ke arah putting
susu.
12. Menyokong payudara dengan satu tangan, sedangkan tangan lain
mengurut payudara dengan tangan mengepal dari arah tepi ke arah putting
susu.
13. Mengompres payudara dengan waslap menggunakan air hangat dan air
dingin secara bergantian.
14. Membantu ibu untuk memakai kembali pakaiannya dan menganjurkan ibu
untuk memakai BH yang menyokong payudara.
15. Membereskan alat-alat dan mencuci alat-alat yang telah dipakai
16. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan dan keringkan.
Kota Sukabumi 43122

3. Berpamitan
5. Merespon reaksi pasien dengan bidan
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
(...................................................................)
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Tehnik Menyusui
NILAI
YA TIDAK
1. Memberi salam
3. Menjelaskan tujuan tehnik menyusui
B. Fase Kerja (70%)
1. Memberikan informed consent
2. Menyiapkan alat sesuai dengan urutan penggunaannya
3. Mencuci tangan di bawah air mengalir dan keringkan dengan handuk bersih
4. Mengenakan pakaian dan bra yang memudahkan dalam menyusui
5. Memilih posisi yang nyaman untuk menyusui
6. Membersihkan payudara dengan handuk kecil yang telah dibasahi dengan
air matang (hangat)
7. Mengoleskan sedikit ASI pada putting dan areola
8. Membaringkan bayi di atas bantal dengan posisi saling berhadapan
9. Memegang bayi pada belakang bahunya dengan 1 lengan dan kepala bayi
pada lengkung siku ibu
10. Menyentuh pipi dan sisi mulut bayi (beri rangsangan) untuk membuka mulut
11. Memasukkan putting dan areola ke mulut bayi. Menopang payudara dengan
tangan kiri atau tangan kanan
12. Melepaskan putting susu dari mulut bayi dengan tidak menariknya
3. Berpamitan
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Instrumen Peniliaian Prosedur

MASASE IBU NIFAS
NILAI
ASPEK YANG DI NILAI
NO YA TIDAK
A FASE ORIENTASI (10%)
1. Mengucapkan salam
3. Kontrak waktu
4. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan
5. Menanyakan kesiapan klien
B PROSES KERJA (70%)
PERSIAPAN ALAT & BAHAN
1. • Mempersiapkan alat dan bahan :
• Kasur
• Kain Kemben
• Minyak Pijat (zaitun, sun flower, lavender)
• Diffuser Aroma terapi
• Handsanitizer
PERSIAPAN KLIEN DAN LINGKUNGAN
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Mendekatkan alat-alat
Memasang sampiran
TINDAKAN
1. Menganjurkan ibu untuk melepaskan baju dan memakai kain
kemben
2. Ibu tidur tengkurap dan relaks
3. Melumuri kedua telapak tangan dengan minyak atau baby oil
Bagian Kaki
4. Melakukan pijatan efflurage (mengusap) pada kaki ibu.
5. Melakukan pijatan pada titik ST 36 dan BL 57 sebanyak 30-40
hitungan.
6. Diakhiri dengan pijatan efflurage kembali pada kaki ibu.
Bagian Punggung
7. Melakukan pijatan efflurage (mengusap) pada punggung ibu
(Mulailah dari atas punggung meluncur ke bawah pada kedua sisi
tulang belakang hingga atas otot gluteal. Kembali lagi dari bawah
ke atas. Tekanan pijatan ke atas dikurang)
Kota Sukabumi 43122
8. Melakukan pijatan love kneading punggung (Mulai dari otot gluteal

dan pinggang dengan lembut bergeser bolak-balik)
9. Melakukan pijatan love kneading bahu (Lanjutkan kneading ke
bagian atas bahu, tekan Gall Blader 21 selama 30 hitungan).
10. Melakukan pijatan diagonal stroke (Urut dari daerah gluteal ke
bahu dan dilakukan menyilang).
11. Melakukan pijatan twiddling thumbs (Tekan pada daerah sekitar
ilium kemudian bergerak ke daerah bawah punggung hingga ke
bahu menggunakan tarian jempol).
12. Melakukan pijatan circular thumbs (Gunakan jempol bentuk
lingkaran keluar pada sisi kanan dan kiri otot spina secara
sirkular).
13. Melakukan pijatan cross frictional therapy (Gunakan jempol untuk
menekan kedalam dan keluar dari spina).
14. Melakukan pijatan chisel fist (Usap lembut tulang belakang
dengan menggunakan buku-buku jari tangan. Kemudian dilanjut
gerusan pada sisi kanan dan kiri tulang belakang, dapat bergerak
maju-mundur.
15. Akhiri dengan pijatan effleurage punggung
Bagian Tangan
16. Melakukan pijatan effleurage tangan (Usap dengan lembut
lengan bawah lalu naik ke atas).
17. Melakukan pijatan V-stroke ( Buat huruf V diantara ibu jari dan jari
telunjuk, pijat dari lengan bwah ke lengan atas).
18. Melakukan pijatan love kneading (Bentuk hari antara ibu jari dan
jari telunjuk, saat memijat ibu jari diarahkan naik turun hingga
bertemu jari telunjuk. Pemijatan dimulai dari bawah ke lengan
atas).
19. Melakukan pijatan leaf stroke (Bentuk daun dengan
menggunakan ibu jari. Lakukan kearah atas menuju bahu).
20. Melakukan pijatan Chisel fist ( Lakukan gerusan menuju kearah
bahu).
Melakukan pijatan pada Li 4 sebanyak 30-40 hitungan.
21. Akhiri dengan pijatan effleurage tangan .
Bagian Dada dan Payudara
22. Melakukan pijatan di titik ST 15, ST 16, SP 18, ST 18 dan CV 17 (
Tekan selama 30 hitungan).
Bagian Kepala
Melakukan pijatan di titik DU 20, Yintang dan Tayang
23. Rapikan ibu dan minta ibu mencuci tangan
24. Bereskan alat
C FASE TERMINASI (10%)
3. Berpamitan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (10%)
Kota Sukabumi 43122
1. Ketenangan
2. Menjaga keamanan, kenyamanan klien dan bidan
3. Komunikatif
4. Mencatat tindakan yang telah dilakukan
TOTAL

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Pemeriksaan Fisik Bayi baru lahir
NILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Memberi salam
3. Menjelaskan tujuan pemeriksaan bayi baru lahir
4. Menjelaskan langkah prosedur pemeriksaan
5. Menanyakan kesiapan/informed consent
B. Fase Kerja
1. Memakai APD (celemek dan masker)
2. Mencuci tangan 7 langkah
3. Lingkar kepala
Lingkar dada
Panjang badan
Berat badan
Lila
4. Tanda-tanda vital
Temperatur
Nadi
Pernafasan
5. Penampilan umum : posture, tangisan, pernafasan, tonus otot, cacat bawaan
6. Kulit
Warna, ,turgor, Mongolian spot, tanda lahir dan pembengkakan
7. Kepala
Fontanel anterior, Fontanel posterior
caput succedanum, cephal hematom
Sutura
Cekungan
8. Mata
Kelopak mata, tertutup/terbuka, refleks cornea/mengedip, refleks pupil, reflex
glabela, perdarahan kornea, tanda-tanda infeksi, conjungtiva dan sklera.
9. Telinga
Jarak antara puncak telinga dan ujung mata, tanda-tanda infeksi, kelainan &
kartilago
10. Hidung
Septum, lubang hidung, secret dan pernafasan cuping hidung
11. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir dan langit-langit
Kota Sukabumi 43122
Kelainan bibir dan langit-langit

refleks rooting, sucking, swalawing
12. Leher
pembengkakan dan benjolan
13. Dada
Bentuk
Puting
Pembesaran & sekresi mammae
Bunyi nafas dan
Bunyi jantung
14. Abdomen
Bentuk
Benjolan
keadaan tali pusat ( perdarahan dan tonjolan )
15. genetalia
wanita : labia, clitoris, meatus urethra, vernix caseosa, vagina berlubang, miksi
dalam 24 jam
Laki-laki : muara urethra di ujung penis, prepucium, palpasi scrotum, miksi
dalam 24 jam
16. Punggung dan rectum
Bentuk punggung
Refleks galant
Pembengkakan
Anus terbuka
pengeluaran mekonium dalam 24 jam & warna mekonium
17 Ekstremitas
Kesimetrisan & Pergerakan
Jumlah jari
Warna kuku & CRT
repleks Graps
repleks babinski, & plantar
18 Sistem syaraf
Refleks moro
19 Membereskan alat, termasuk melepaskan APD
20 Mencuci tangan 7 langkah
C. Fase Terminasi
3. Berpamitan
D. Penampilan Selama Tindakan

TOTAL
NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

PROSEDUR PIJAT BAYI
NO KOMPONEN NILAI
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1. Memberi salam kepada ibu
4. Menjelaskan prosedur pemijatan bayi
5. Menyampaikan kontrak waktu
6. Menanyakan kesiapan ibu
7. PERSIAPAN RUANGAN
Pasang sampiran/pintu dan jendela ditutup, kipas angin dimatikan AC dimatikan
8. PERSIAPAN ALAT
1. Baby oil
2. Alas dan kain agak tebal namun tidak licin
3. Handuk
4. Pakaian ganti bayi
9. PERSIAPAN BAYI
1. Pastikan bayi tidak sakit, tidak dalam keadaan mengantuk / tidur, tidak
setelah menyusu.
10. PERSIAPAN BIDAN
1. Melepas perhiasan dan jam tangan
2. Kuku tidak panjang
3. Pakai celemek
4. Mencuci tangan
B. FASE KERJA
1. Basahi tangan dengan baby oil dan di gosok agar hangat kepada bayi ulangi
setiap gerakan
2. Muka
Pijat mulai dari tengah menuju samping kiri, dan samping kanan dari muai
pelipis, hidung dan di bawah mata, rahang atas, dan dagu Masing – masing
gerakan 3x
3. Dada
- Letakkan kedua tangan di atas dada bayi, buat gerakan membentuk simbol
hati dan dilanjutkan gerakan menyilang dengan telapak tangan Anda menuju
ke arah bahu.
Masing – masing gerakan 3x

Kota Sukabumi 43122
4. Perut
1. Lakukan gerakan mengayuh sepeda di atas perut bayi dengan gerakan
tangan Anda, mengarah dari atas ke bawah perut.
2. Angkat kedua kaki bayi, tekan kedua lututnya secara perlahan ke arah
perut. 1 x
3. Buat gerakan melingkar secara bergantian di atas perut atau gerakan bulan
matahari.
4. Gerakan ILU (I Love U)
5. “I” Gunakan tangan kanan Anda di sebelah kiri perut bayi untuk memijat ke
arah bawah lurus seperti huruf ‘I’
6. “Love” memberikan pijatan membentuk huruf “L” terbalik. lakukan pemijatan
dari arah kanan ke kiri di bagian perut atas lanjutkan ke arah bawah perut.
7. “You” Gerakan memijat dengan bentuk hurf “U” terbalik. Gerakan ini
memutar setengah lingkaran membentuk huruf U dari perut bawah kanan
naik ke perut atas berbelok ke kiri dan dilanjutkan ke arah bawah kiri bagian
perut.
8. Gerakan Jari berjalan dari arah kanan bayi searah.
5.` Tangan
1. Lakukan gerakan seperti memilin untuk memijat tangan bayi mulai dari bahu
hingga ke arah pergelangan tangannya.
2. Lakukan gerakan sebaliknya, dari arah pergelangan menuju bahu.
3. Tarik jari-jari bayi dengan lembut menggunakan gerakan memilin 1x
4. Lakukan pemijatan dengan menekankan ibu jari di telapak tangan dan
punggung tangan secara bergantian.
5. Lakukan gerakan seperti menggulung di tangan sampai ke arah bahu 1x
6. Kaki
1. Peganglah kaki bayi dengan kedua telapak tangan. Dengan gerakan
memilin, pijat kaki bayi dari arah paha menuju ke pergelangan kakinya.
2. Lakukan gerakan sebaliknya, memilin kaki dari arah pergelangan ke arah
pangkal paha bayi.
3. Tarik jari-jari bayi dengan lembut menggunakan gerakan memilin 1x
4. Lakukan pemijatan dengan menekankan ibu jari di telapak kaki dan
punggung kaki secara bergantian.
5. Lakukan gerakan seperti menggulung di tangan sampai ke arah paha 1x
7. Punggung
1. Letakkan bayi dalam posisi tengkurap dengan bantalan lembut.
2. Lakukan gerakan maju mundur dengan kedua tangan Anda di
punggungnya.
3. lakukan gerakan meluncur dimulai dari bawah leher bayi ke arah pantat
4. Buat gerakan melingkar dengan jari Anda pada otot disamping tulang
punggung.
5. Usapkan telapak tangan Anda dari bawah leher sampai ke bawah untuk
mengakhiri pijatan
Kota Sukabumi 43122
8. Selimuti bayi dengan kain atau handuk kering dan hangat

9. Persiapan untuk memandikan bayi
C. FASE TERMINASI
3. Berpamitan
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketenangan selama tindakan
3. Menjaga keamanan bayi
TOTAL NILAI

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
PAP SMEAR
NILAI
NO KOMPONEN Ya Tidak
FASE ORIENTASI
1 Mengucakan salam
3 Bersikap ramah dan sopan
4 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
FASE KERJA
1 Bak steril berisi :
• Spekulum/cocor bebek
• 2 pasang sarung tangan DTT/steril
• Spatula ayre/brush
2 Object glass (kaca object)
3 Alkohol 95 % (bahan fiksasi pada tempatnya)
4 Kapas DTT
5 Tena kulum
6 Kasa dan betadin
7 Etiket (label) dan pensil
8 Lampu sorot
9 Meja Ginekologi
10 Larutan klorin 0,5 %
11 Tempat sampah basah dan sampah kering
12 Ruangan tertutup, pintu & jendela tertutup
13 Lampu sorot dinyalakan
14 Pasien dalam keadaan siap untuk dilakukan
Pap Smear :
• Tidak koitus/senggama/berhubungan seksual minimal 1 hari
sebelumnya
• Tidak sedang haid/mentruasi
• Tidak menggunakan obat vaginal minimal 2 hari sebelumnya
15 Klien diminta untuk buang air kecil
16 Klien dipersilahkan membuka pakaian bawah dan celana dalam
17 Klien dipersilahkan tidur dimeja ginekologi
Kota Sukabumi 43122
18 Klien tidur dalam posisi litotomi

19 Petugas mencuci tangan dengan 7 langkah cuci tangan dibawah air
mengalir dengan sabun
20 Keringkan tangan dengan handuk pribadi, bersih dan kering
21 Pakai sarung tangan steril/DTT
22 Bersihkan vulva dengan kapas DTT
23 Memasang spekulum/cocor bebek secara miring 450sesuai arah labia
24 Memvisualisasi porsio
25 Masukkan spatula ayre/brush kedalam kanalis endoserviks sedalam 1
atau 2 cm dari orifisium uteri eksternum
26 Putarlah spatula ayre/brush secara melingkar 360° untuk mengapus
permukaan mukosa endoserviks dan daerah squamosa columner
junction
27 Buat pulasan rata pada objek glas 1 dan objek glas 2
28 Tunggu minimal 30 menit kemudian simpan ke dalam alkohol 95%
yang sudah disediakan
29 Lepas spekulum simpan kedalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
30 Ganti sarung tangan, lakukan periksa dalam untuk menentukan
keadaan serviks
31 Bersihkan daerah kelamin dengan kasa betadin
32 Rapikan klien
FASE TERMINASI
1 Buang sampah pada tempat yang telah disediakan
2 Dekontaminasi sarung tangan pada larutan klorin 0,5 %, dan lepas
sarung tangan secara terbalik
3 Cuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun
4 Keringkan tangan dengan handuk pribadi, kering dan bersih
5 Pendokumentasian
FASE SELAMA TINDAKAN
1 Melaksanakan tindakan secara sistematis
2 Menjaga privacy klien
3 Tanggap terhadap reaksi/respon klien
4 Melaksanakan tindakan dengan sabar dan teliti
Total Nilai

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Instrument Prosedur Penilaian

INSPEKSI VISUAL ASETAT (IVA) TEST
KOMPONEN 1
NO Ya Tidak
FASE ORIENTASI
1 Mengucakan salam
3 Bersikap ramah dan sopan
4 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
FASE KERJA
1 Bak steril berisi :
• Spekulum/cocor bebek
• 2 pasang sarung tangan DTT/steril
• Spatula ayre/brush
2 Kapas DTT
3 Tena kulum
4 Kasa dan betadin
5 Lampu sorot
6 Meja Ginekologi
7 Larutan klorin 0,5 %
8 Tempat sampah basah dan sampah kering
9 Ruangan tertutup, pintu & jendela tertutup
10 Lampu sorot dinyalakan
11 Pasien dalam keadaan siap untuk dilakukan
IVA :
• Tidak koitus/senggama/berhubungan seksual minimal 1 hari
sebelumnya
• Tidak sedang haid/menstruasi
• Tidak menggunakan obat vaginal minimal 2 hari sebelumnya
12 Klien diminta untuk buang air kecil
13 Klien dipersilahkan membuka pakaian bawah dan celana dalam
14 Klien dipersilahkan tidur dimeja ginekologi
15 Klien tidur dalam posisi litotomi
16 Petugas mencuci tangan dengan 7 langkah cuci tangan dibawah
Kota Sukabumi 43122
air mengalir dengan sabun

17 Keringkan tangan dengan handuk pribadi, bersih dan kering/tissue
18 Pakai sarung tangan DTT/steril
19 Bersihkan vulva dengan kapas DTT
20 Memvisualisasi porsio
21 Masukkan lidi wotten yang telah dilumuri asam asetat kemudian
oleskan di sekitar porsio/mulut rahim
22 Perhatikan perubahan warna pada porsio/mulut rahim, apakah ada
perubahan warna menjadi putih pucat, jika ada perubahan warna
menjadi putih pucat klien teridentifikasi adanya pra-kanker serviks.
Lakukan rujukan
23 Setelah selesai buang lidi wotten kedalam sampah basah yang
telah disediakan
24 Lepas spekulum simpan kedalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit
25 Ganti sarung tangan, lakukan periksa dalam untuk menentukan
keadaan serviks
26 Bersihkan daerah kelamin dengan kasa betadin
27 Rapikan klien
FASE TERMINASI
1 Buang sampah pada tempat yang telah disediakan
2 Dekontaminasi sarung tangan pada larutan klorin 0,5 %, dan lepas
sarung tangan secara terbalik
3 Cuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun
4 Keringkan tangan dengan handuk pribadi, kering dan bersih
5 Pendokumentasian
FASE SELAMA TINDAKAN
1 Melaksanakan tindakan secara sistematis
3 Tanggap terhadap reaksi/respon klien
4 Melaksanakan tindakan dengan sabar dan teliti
Total Nilai

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

Pemasangan AKDR/ IUD
NO KOMPONEN Nilai
A PERSIAPAN ALAT Ya Tidak
1. Bak Instumen :
Duk bolong steril 1 buah
Spekulum 1 buah
Penster Klem 2 buah
Tenakulum 1 buah
Sonde uterus 1 buah
Handscoon 2 pasang
Kasa 3-5 buah
Gunting benang 1 buah
2. Pantum AKDR/IUD
3. IUD Copper T 380 A
4. Kom kecil 1 buah
5. Kapas basah/ kapas cebok secukupnya
6. Iodhin
7. Larutan klorin 0,5%
8. Bengkok 1 buah
9. Meja gynecologi
10. Tempat sampah; kering, basah dan medis
B SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut klien dengan sopan dan ramah.
Mempersilahkan klien duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien
4 Teruji memposisikan klien dengan benar
5 Menjaga privasi klien
C TINDAKAN PRA PEMASANGAN IUD
6 Mempersilahkan pasien menuju bed ginekologi
7 Memastikan kandung kencing kosong dan tidak ada pembesaran
uterus
8 Mencuci tangan (7 langkah), keringkan dengan handuk pribadi atau
Kota Sukabumi 43122
tissue
9 Memakai sarung tangan steril atau DTT
10 Melakukan vulva hygine
11 Melakukan pemeriksaan panggul (untuk memeriksa adanya nyeri
goyang serviks dan tumor pada adneksa atau kavum douglas)
12 Melepas/mencelupkan kedua tangan yang masih memakai sarung
tangan ke dalam larutan klorin kemudian lepaskan dengan cara
membaliknya dan rendam dalam larutan klorin
13 Memasukkan lengan IUD Copper T 380 A di dalam kemasan
sterilnya
a. Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke belakang
b. Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter
c. Letakkan kemasan dalam tempat yang datar
d. Selipkan kertas pengukur di bawah lengan IUD
e. Pegang kedua ujung lengan IUD dan dorong tabung inserter
sampai pangkal lengan akan melipat
f. Setelah lengan melipat sampai menyentuah lengan inserter,
tarik tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan
lengan IUD yang sudah dilipat tersebut ke dalam tabung
inserter
D TINDAKAN PEMASANGAN IUD
14 Memasang sarung tangan steril (DTT)
15 Memasang spekulum dan melihat servik
16 Mengusap vagina dan servik dengan larutan klorin 0,5%
17 Menjepit servik dengan tenakulum secara hati-hati
18 Memasukkan sonde uterus dengan cara “ no touch technique”
19 Mengukur kedalaman uterus dengan dengan sonde uterus dan
menyesuaikan tabung inserter sesuai hasil pengukuran dengan
menggeser leher biru, kemudian buka seluruh plastik penutup
kemasan
20 Keluarkan inserter dari tempat kemasannya tanpa menyentuh
permukaan yang steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya
terdorong
21 Memasang IUD dengan menggunakan “Withdrawal Technique” tanpa
menyentuh dinding vagina dan rahim
a. Pegang leher biru dengan posisi horizontal (sejajar dengan
IUD) kemudian masukkan tabung inserter secara hati-hati
jangan sampai leher biru tersebut menyentuh servik atau
sampai terasa adanya tahanan
b. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu
tangan
c. Lepaskan lengan IUD dengan “Withdrawal Technique” yaitu
menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong
Kota Sukabumi 43122
dengan tetap mendorong pendorong

d. Keluarkan pendorong dan tabung inserter didorong ke servik
sampai leher biru menyentuh servik atau tersa tahanan
e. Keluarkan sebagian tabung dari inserter dan gunting dengan
benang IUD kurang lebih 3-4 cm
f. Keluarkan seluruh tabung inserter
g. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati
h. Periksa servik dan apabila ada perdarahan dari tempat
bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60
detik
i. Keluarkan spekulum dengan hati-hati
E TINDAKAN PASCA PEMASANGAN IUD
22 Membereskan alat dan merendam ke dalam larutan klorin selama 10
menit untuk dekontaminasi.
23 Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung
tangan sekali pakai) ke tempat yang sudah disediakan
24 Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin kemudian lepaskan dengan cara membaliknya
dan rendam dalam larutan klorin
25 Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
26 Mencuci tangan (7 langkah) di lap dengan lap pribadi atau tissue
27 Buat rekam medik dan lengkapi kartu IUD untuk klien.
F TEKNIK
28 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
29 Menjaga privacy kliern
30 Memberikan perhatian terhadap respon klien
31 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
Total Nilai

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

Pemncabutan AKDR/ IUD
NO KOMPONEN Nilai
A PERSIAPAN ALAT Ya Tidak
1. Bak Instumen :
Spekulum 1 buah
Penster Klem 1 buah
Duk bolong steril 1 buah
Handscoon 2 pasang
Kasa 3-5 buah
1. Pantum AKDR/IUD
2. Kom kecil 1 buah
3. Kapas basah/kapas cebok secukupnya
4. Betadin/iodhin
5. Larutan klorin
6. Bengkok 1 buah
7. Tempat sampah; kering, basah dan medis
1 Menyambut klien dengan sopan dan ramah.
Mempersilahkan klien duduk.
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan mempersilahkan
klien mengajukan pertanyaan
4 Teruji memposisikan klien dengan benar
C Tindakan Pra Pencabutan IUD
6 Mencuci tangan (7 langkah), keringkan dengan handuk pribadi/tissue
7 Pakai sarung tangan steril atau DTT
8 Melakukan pemeriksaan bimanual
a. Memastikan gerakkan servik bebas
b. Tentukan besar dan posisi uterus
c. Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
9 Memasang spekulum vagina untuk melihat serviks
10 Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2-3 kali
11 Menjepit benang dengan klem
Kota Sukabumi 43122
12 Menarik keluar benang dengan hati-hati untuk mengeluarkan IUD

13 Menunjukkan IUD tersebut pada klien
14 Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
D TINDAKAN PENCABUTAN IUD
15 Merendam seluruh peralatan yang usdah dipakai dalam larutan klorin
selama 10 menit
16 Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa, sarung
tangan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang sudah disediakan)
17 Untuk sarung tangan pakai ulang, celupkan kedua tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin, kemudian lepaskan
dengan cara membaliknya dan rendam dalam larutan klorin tersebut
18 Mencuci tangan dengan sabun (7 langkah), keringkan dengan handuk
pribadi atau tissue
19 Membuat rekam medik tentang pencabutan IUD
E TINDAKAN PASCA PENCABUTAN IUD
20 Merendam seluruh peralatan yang usdah dipakai dalam larutan klorin
selama 10 menit
21 Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa, sarung
tangan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang sudah disediakan)
22 Untuk sarung tangan pakai ulang, celupkan kedua tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin, kemudian lepaskan
dengan cara membaliknya dan rendam dalam larutan klorin tersebut
23 Mencuci tangan dengan sabun (7 langkah), keringkan dengan handuk
pribadi atau tisuue
24 Pendokumentasian tentang pencabutan IUD
F TEKNIK
26 Menjaga privacy kliern
Total Nilai

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

Pemasangan AKBK/ Implant
Nilai
NO KOMPONEN
Ya Tidak
A PERSIAPAN ALAT
1. Meja periksa untuk tempat tidur klien
1. Pantum AKBK/Implant
2. Sampiran
3. Sabun untuk mencuci tangan
4. Perlak dan pengalas
5. Penyangga lengan atau meja samping
6. Bak instrumen steril berisi:
• Sepasang sarung tangan
• Skapel dan bisturi
• Klem penjepit
• Pinset anatomis
• Duk bolong steril/DTT
• Trokar nomor 10 dengan pendorongnya
• Kom steril untuk menyimpan batang implan
7. Kapsul implan dalam satu kemasan steril
8. Larutan antiseptik atau iodhine
9. Kom berisi air DTT/steril
10. Anestesi local (lidokain 1%) (sediakan epinefrin untuk syok anafilaktik)
11. Tabung suntik (5 atau 10 ml) dan jarum suntik dengan panjang 2,5 - 4
cm (nomor 22)
12. Pola terbuat dari plastik (template) untuk menandai posisi kapsul (huruf
V) dan spidol
13. Band aid (plester), kasa steril dan kasa pembalut
14. Gunting verban
15. Bengkok
17. Tempat sampah basah, kering, dan tajam
1 Sambut klien dengan sopan dan ramah
2 Perkenalkan diri kepada klien
Kota Sukabumi 43122
3 Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan persilahkan klien mengajukan

pertanyaan
4 Tanyakan tentang riwayat alergi obat
5 Lakukan Informed consent
6 Anjurkan klien untuk mencuci lengan bagian atas dengan sabun, (yang tidak
dominan), keringkan dengan handuk bersih dan kering
C TINDAKAN PRA PEMASANGAN
8 Mematahkan ampul lidokain dan masukkan spuit 5 ml kedalam bak instrumen
9 Siapkan batang implan: Buka bungkus steril tanpa menyentuh batang implan
letakkan batang implan pada kom steril
10 Persilahkan klien naik ke tempat tidur dan posisikan klien dengan benar, pasang
pengalas dibawah lengan klien
11 Pakai celemek dan masker
12 Cuci tangan 7 langkah dan keringkan dengan handuk bersih, kering, dan
pribadi/tissue
13 Pakai sarung tangan DTT sebelah kanan, masukkan lidokain 1% simpan di bak
instrumen (one hand teknik)
D TINDAKAN PEMASANGAN
14 Atur alat dan dekatkan sehingga mudah dicapai
15 Posisikan lengan klien yang akan dipasang implant dengan posisi sikut lengan sejajar
dengan bahu (telapak tangan berada di bawah bantal/kepala
16 Tentukan tempat pemasangan pada lengan bagian dalam, dengan mengukur 8 cm di atas
epikondilus medialis tandai dengan “titik” sebagai tempat insersi implant, kemudian tandai
dengan “titik” dengan jarak 5 cm ke arah proksimal aksila
17 Buka bak instrumen steril atau DTT
19 Posisikan lengan klien yang akan dipasang implant dengan posisi siku lengan
sejajar dengan bahu (telapak tangan berada di bawah bantal/kepala
20 Pakai sarung tangan steril/DTT, pastikan inserter dengan baik
21 Ambil kasa dengan pinset anatomis, celupkan ke dalam iodhine, lalu desinfeksi
pada lokasi pemasangan implan dengan gerakan sirkuler ke arah luar dengan
diameter 10-15 cm, biarkan kering sejenak
22 Oleskan dengan kasa alcohol 70% secara sirkuler kea rah luar
23 Pasang duk bolong dengan steril dengan lubang kain berada tepat di area insersi
implant
24 Lakukan penyuntikkan lidokain 1% intradermal pada tempat insersi implant, aspirasi
kemudian suntikan hingga kulit sedikit menggelembung
25 Lanjutkan penusukkan jarum ke dalam lapisan subdermal sepanjang 4 cm, aspirasi,
suntikkan lidokain sebanyak 1 ml secara perlahan sesuai jalur impaln yang akan
dipasang
26 Ambil implan yang sudah berada di dalam trokar dan inserternya, tangan
merenggangkan titik penusukkan
27 Dorong ujung trokar hingga mendekati pangkal trokar berada tepat di area insersi
28 Pegang pangkal trokar dengan tangan yang dominan, lakukan gerakan menekan
kunci inserter sekaligus memutarnya 90o ke arah bawah
Kota Sukabumi 43122
29 Dengan lepasnya inserter implan, lakukan gerakan menarik inserter ke arah

belakang menggunakan teknik “Withdrawal” hingga inserter tertahan pada pangkal
trokar, sehingga seluruh kapsul implan tertinggal di bawah subdermal
30 Lakukan perabaan dan fiksasi terhadap kapsul implan dengan menggunakan
tangan yang tidak dominan, sebelum trokar dicabut dari subdermal, raba ujung
kapsul implan yang berada tepat 1 cm dari tempat insersi, sehingga yakin tidak ada
ekspulsi
31 Untuk menghentikan perdarahan ambil kasa dan lakukan dep/penekanan pada
tempat insersi bersamaan dengan menarik trokar keluar dari kulit
32 Tutup luka insersi dengan kasa iodhine rapatkan luka lalu pasang plester
33 Untuk mencegah hematoma, pasang verban rol dengan membalut tekan pada area
insersi
E TINDAKAN PASCA PEMASANGAN
34 Merendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin selama 10
menit
35 Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan yang
sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang sudah disediakan)
36 Untuk sarung tangan pakai ulang, celupkan kedua tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dengan cara
membaliknya dan rendam dalam larutan klorin 0,5% tersebut
37 Cuci tangan di bawah air mengalir, keringkan dengan tissue
38 Observasi 5 menit sebelum klien turun dari tempat tidur
39 Pendokumentasian, gambarkan letak kapsul implant ke dalam formulir KB, dan
buku rekam medik
40 Beri petunjuk/nasihat cara merawat luka, waspada tanda-tanda infeksi, dan kapan
waktu kontrol.
F TEKNIK
42 Menjaga privacy pasien
43 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
Total Nilai

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :

Pencabutan AKBK/ Implant
KOMPONEN Nilai
NO Ya Tidak
A PERSIAPAN ALAT
1. Meja periksa untuk tempat tidur klien
2. Pantum AKBK/Implant
3. Sampiran
4. Sabun untuk mencuci tangan
5. Perlak dan pengalas
6. Penyangga lengan atau meja samping
7. Bak instrumen steril berisi:
• Sepasang sarung tangan
• Skapel dan bisturi
• Klem penjepit
• Pinset anatomis
• Duk berlubang steril/DTT
8. Larutan antiseptik atau iodhine
9. Kom berisi air DTT/steril
10. Anestesi lokal (lidokain 1%) (sediakan epinefrin untuk syok
anafilaktik)
11. Tabung suntik (5 atau 10 ml) dan jarum suntik dengan panjang 2,5 - 4
cm (nomor 22)
12. Band aid (plester), kasa steril dan kasa pembalut
13. Gunting verban
14. Bengkok
16. Tempat sampah basah, kering, dan tajam
1 Sambut klien dengan sopan dan ramah
2 Perkenalkan diri kepada klien
3 Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan mempersilahkan klien mengajukan
pertanyaan
4 Lakukan Informed consent
5 Jaga privasi klien
C TINDAKAN PRA PENCABUTAN
6 Patahkan ampul lidokain dan masukkan spuit kedalam
Kota Sukabumi 43122
bak instrumen
7 Persilahkan klien naik ke tempat tidur dan posisikan klien dengan benar, pasang
pengalas dibawah lengan klien
8 Pakai celemek dan masker
9 Cuci tangan, keringkan dengan handuk pribadi
10 Pakai sarung tangan steril/DTT sebelah kanan, masukkan lidokain 1% ke dalam spuit
dengan “onehand teknik” simpan di bak instrumen
11 Simpan spuit kedalam yang berisi lidokain 1% ke dalam
bak instrumen
D TINDAKAN PENCABUTAN
13 Sekali lagi raba seluruh bagian kapsul untuk menentukan lokasinya
14 Lakukan anestesi secara intrakutan pada tempat insisi, kemudian lanjutkan anestesi
dengan cara memasukkan jarum secara hati-hati ke bagian subdermal diantara
kapsul implan dengan kedalaman sepertiga bagian implan.
15 Sebelum memulai tunggu sampai anestesi bekerja (2-3 menit), sentuh dengan klem
untuk memastikan anestesi bekerja
16 Tentukan lokasi insisi (kira-kira 5 mm dari ujung bawah kapsul bila jarak tersebut
sama, maka insisi dibuat pada tempat insisi waktu pemasangan, sebelum
menentukan lokasi insisi pastikan tidak ada ujung kapsul ditempat insisi karena untuk
mencegah terpotongnya kapsul saat melakukan insisi).
17 Posisikan skalpel dengan kemiringan 45˚C, buat insisi 4 mm dengan kedalaman 2-3
mm lalu deep/tekan dengan kasa
18 Dorong ujung kapsul kearah insisi dengan jari tangan sampai ujung kapsul tampak
pada luka insisi.
19 Pada saat ujung kapsul tampak pada luka insisi, masukkan klem lengkung (masquito
klem) dengan lengkung klem mengarah keatas kemudian jepit ujung kapsul dengan
ujung klem tersebut, bersihkan kapsul dari jaringan ikat dengan menggunakan
skalpel (pastikan ujung kapsul bebas dari jaringan ikat)
20 Klem kembali kapsul implant dengan masquito klem diatas klem pertama, lepaskan
klem pertama (simpan di bengkok), tarik ke bagian depan lalu lepaskan kapsul
implan
21 Tunjukkan kapsul untuk meyakinkan klien
22 Bersihkan tempat insisi dan sekitarnya dengan kasa antiseptik, rapatkan tepi luka
insisi selama 10-15 detik
23 Tutup luka insisi dengan band-aid (handsaplanst), beri balutan dengan kasa balut.
E TINDAKAN PASCA PENCABUTAN
19 Merendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin selama 10
menit
20 Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan yang
sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang sudah disediakan)
21 Untuk sarung tangan pakai ulang, celupkan kedua tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dengan cara
membaliknya dan rendam dalam larutan klorin 0,5% tersebut
22 Cuci tangan dan keringkan dengan handuk pribadi
24 Observasi 5 menit sebelum klien turun dari tempat tidur
Kota Sukabumi 43122
25 Pendokumentasian, gambarkan letak kapsul implan ke dalam formulir KB, dan buku
rekam medik
26 Beri petunjuk/nasihat cara merawat luka, waspada tanda-tanda infeksi, dan kapan
waktu control
F TEKNIK
28 Menjaga privacy pasien
29 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
Total Nilai

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Instrumen Prosedur Penilaian
Periksa Payudara Sendiri
NO KOMPONEN Nilai
A SIKAP DAN PERILAKU Ya Tidak
1 Menyapa klien, memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang dilakukan
2 Bersikap sopan
3 Memposisikan klien dengan tepat
4 Tanggap terhadap reaksi klien
5 Sabar dan teliti
B PERSIAPAN ALAT
• Tempat tidur
• Cermin besar
• Bantal kecil
C PERSIAPAN RUANGAN
1 Ruangan tertutup, pintu dan jendela tertutup
2 Lampu dinyalakan
D PERSIAPAN KLIEN
Klien membuka baju atas dan tanpa BH lilitkan handuk pada bawah payudara
E PERSIAPAN PETUGAS
1 Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
2 Keringkan dengan handuk bersih, kering dan pribadi
F PELAKSANAAN
1 Berdiri tegak di depan cermin, kedua lengan lurus ke bawah. Perhatikan bentuk, besar,
warna dan perubahan kulit payudara
2 Angkat kedua lengan lurus ke atas. Adakah tarikan pada payudara
3 Kedua tangan di letakkan di pinggang, bahu di tarik ke belakang, dada dibusungkan.

Perhatikan bentuk, besar dan warna dan perubahan kulit payudara.
4 Perhatikan dari dua arah payudara, samping kanan dan samping kiri
5 Pijat daerah sekitar puting dengan perlahan. Lihat adakah cairan abnormal yang keluar
6 Berbaring dengan bantal kecil diletakkan di bawah punggung kanan. Tangan kanan
diletakkan di bawah kepala. Tiga pucuk jari tangah tangan kiri yang di rapatkan
memeriksa payudara sampai ke ketiak dengan gerakan lembut tapi mantap
Kota Sukabumi 43122
Cara memeriksa (pilih salah satu):

• Atas bawah
• Memutar searah jarum jam
• Wedge yaitu dari arah pangkal ke ujung puting searah jarum jam
7 Lakukan hal yang sama pada payudara sebelah kiri
8 Perhatikan secara khusus seperempat bagian payudara sebelah luar atas, baik kanan
maupun kiri. Bagian tersebut paling sering mangandung tumor
9 Rapihkan klien
G PASCA TINDAKAN
1 Masukkan handuk ke tempat pakaian kotor, bersihkan peralatan dan ruangan
2 Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
3 Keringkan dengan handuk bersih, kering dan pribadi
4 Pendokumentasian
H TEKNIK
1 Melakukan tindakan secara sistematis
4 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu.

Total Nilai

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Instrumen Prosedur Penilaian

Pemberian Pil Kombinasi
NO Nilai
KOMPONEN
Ya Tidak
Persiapan tempat
1.
Ruangan tertutup, aman, nyaman, dan bersih
Memberikan salam, memperkenalkan diri dan menanyakan maksud
2.
kedatangan klien
Menanyakan keadaan klien, yaitu :
a. Usia ibu saat ini
b. Menanyakan riwayat gravida, paritas, jumlah anak hidup dan usia
anak terkecil
3. c. Riwayat menstruasi (HPHT, siklus, durasi, volume)
d. Riwayat penggunaan kontrasepsi sebelumnya
e. Riwayat hubungan seksual terakhir
f. Apakah klien sedang menyusui
g. Apakah ibu pasca keguguran
Menanyakan alasan klien ingin menggunakan pil kombinasi
(monofasik) :
a. Apakah klien dalam masa menyusui kurang dari 6 minggu ?
b. Apakah klien sedang menderita perdarahan pervaginam yang
belum diketahui penyebabnya?
c. Apakah klien sedang mengkonsumsi obat-obatan yang
mengganggu kerja hormon (obat epilepsi, tuberkulosis)?
d. Apakah klien sedang menderita penyakit hati akut (virus
4. hepatitis)?
e. Apakah klien berusia > 30 tahun DAN merokok?
f. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit jantung?
g. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit stroke?
h. Apakah klien mempunyai riwayat tekanan darah > 160/90 mmHg?
i. Apakah klien mempunyai riwayat tromboemboli?
j. Apakah klien mempunyai kelainan pembuluh darah (yang
menyebabkan sakit kepala atau migrain)?
k. Apakah klien mempunyai riwayat kencing manis dengan
Kota Sukabumi 43122
komplikasi atau kencing manis > 20 tahun?

l. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit karsinoma (terutama
payudara)?
m. Apakah klien pelupa atau sering lupa apabila menggunakan pil?
Jika ada salah satu jawaban iya, maka diharapkan pertimbangan
untuk pemilihan cara kontrasepsi yang lain
Memberikan KIE mengenai pil kombinasi, meliputi :

a. Profil (efektivitas, angka kegagalan)
b. Cara kerja
5. c. Manfaat kontrasepsi dan non kontrasepsi
d. Keterbatasan
e. Efek samping dan penanganannnya
6. Mencuci tangan
Melakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan (tekanan darah
7.
dan penimbangan berat badan dilakukan rutin)
a. Pil dapat dimulai pada saat haid (untuk meyakinkan wanita
tersebut tidak hamil)
8. b. Apabila dimulai setelah haid (misalnya hari ke-8) maka ibu perlu
menggunakan barier lain selama 7 hari atau tidak melakukan
hubungan seksual
Memberikan instruksi cara minum pil kombinasi :
a. Minum setiap hari pada waktu yang sama
b. Bila klien muntah dalam waktu 2 jam setelah minum pil, minum pil
yang lain, atau gunakan metode kontrasepsi
c. Bila klien muntah hebat, diare lebih dari 24 jam maka bila keadaan
memungkinkan dan tidak memperburuk anda, pil dapat diteruskan
d. Bila muntah dan diare berlangsung sampai 2 hari atau lebih, cara
9. penggunaan pil mengikuti cara menggunakan pil lupa
e. Bila lupa minum pil (hari 1-21) sebaiknya minum pil tersebut
segera setelah ingat walaupun harus minum 2 pil pada hari yang
sama. Tidak perlu menggunakan metode kontrasepsi lain
f. Bila lupa minum 2 pil atau lebih (hari 1-21) sebaiknya minum 2 pil
setiap hari sampai terkejar. Sebaiknya gunakan kontrasepsi lain
atau tidak melakukan hubungan seksual sampai menghabiskan
paket pil tersebut
10. Sampaikan kapan harus kembali
11. Lakukan pendokumentasian
Total Nilai

NILAI = ____________________________ =
Kota Sukabumi 43122

Nama : Tanggal :
Stasi : Observer :
Pemberian Mini Pil
Nilai
NO LANGKAH
Ya Tidak
1. Mempersiapkan Alat:
- sampiran
- lembar catatan
- alat tulis
- tensimeter
- timbang berat badan
- alat kontrasepsi (mini pil)
- lembar balik pelayanan KB
Persiapan tempat:
ruangan yang tertutup, aman, nyaman dan bersih
2. Memberikan salam, memperkenalkan diri dan menanyakan maksud

kedatangan klien
3 Menanyakan keadaan klien yaitu:

- usia ibu saat ini
- riwayat gravida, paritas, jumlah anak hidup dan usia anak terkeci;
- riwayat menstruasi
- riwayat penggunaan kontrasepsi sebelumnya
- riwayat hubungan seksual terakhir
- apakah klien sedang menyusui
4 Menanyakan alasan klien ingin menggunakan mini pil:

- apakah klien dalam masa menyusui?
- Apakah klien sedang menderita perdarahan pervaginam yang belum
diketahui penyebabnya?
- Apakah klien sedang mengkonsumsi obat-obatan yang mengganggu
kerja hormon?
- Apakah klien sedang menderita penyakit hati akut (virus hepatitis)
Kota Sukabumi 43122
- Apakah klien mempunyai riwayat penyakit jantung?

- Apakah klien mempunyai riwayat penyakit stroke?
- Apakah klien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi (>180/110
mmHg)?
- Apakah klien mempunyai riwayat tromboemboli?
- Apakah klien mempunyai kelainan pembuluh darah (yang
menyebabkan sakit kepala/migran)
- Apakah klien mempunyai riwayat kencing manis dengan komplikasi
atau kencing manis > 20 tahun?
- Apakah klien mempunyai riwayat penyakit karsinoma (terutama
payudara)
- Apakah klien ingin haid normal atau tidak dapat menerima terjadinya
gangguan haid?
- Apakah klien pelupa atau sering lupa jika menggunakan pli?
Jika ada salah satu jawaban “IYA”, maka harap dipertimbangkan untuk
memilih cara kontrasepsi yang lain
5 Memberikan KIE mengenai mini pli, meliputi:

- efektifitas, angka kegagalan
- cara kerja
- keuntungan dan keterbatasan
- efek samping
- kontraindikasi
6 Mencuci tangan efektif
7 Melakukan pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan (tekanan darah dan

penimbangan berat badan)
Kota Sukabumi 43122
8 Menjelaskan pada ibu, bila beralih dari kontrasepsi lain, maka:

a. Bila klien sebelumnya menggunakan kontrasepsi hormonal lain
dan ingin menggantinya dengan minipil, minipil dapat segera
diberikan, bila kontrasepsi sebelumnya digunakan dengan benar
atau klien sedang tidak hamil, tidak perlu menunggu sampai
datangnya haid berikutnya.
b. Bila kontrasepsi yang sebelumnya adalah suntikan, minipil
diberikan pada jadwal suntikan berikutnya. Tidak perlu
penggunaan kontrasepsi lain.
c. Bila kontrasepsi sebelumnya adalah nonhormonal dan klien ingin
menggantinya dengan minipil, minipil diberikan pada hari 1-5 siklus
haid dan tidak perlu penggunaan kontrasepsi lainnya
d. Bila kontrasepsi sebelumnya adalah AKDR (termasuk AKDR yang
mengandung hormon), minipil diberikan pada hari 1-5 siklus haid.
Dilakukan pengangkatan AKDR
9. Memberikan penjelasan pada ibu mengenai instruksi meminum pil:
a. minum pil setiap hari pada waktu yang sama
b. bila muntah dalam waktu 2 jam setelah minum pil, minum pil
lain, atau gunakan metode kontrasepsi lain bila klien berniat
melakukan hubungan seksual pada 48 jam berikutnya
c. bila klien terlambat minum pil lebih dari 3 jam. Minumlah pil
tersebut ketika ingat. Gunakan metode pelindung selama 48
jam.
d. Bila klien lupa 1 atau 2 pil, minumlah segera pil yang terlupa
tersebut ketika ingat dan gunakan metode pelindung sampai
akhir bulan
10 Menanyakan pada ibu apakah sudah mengerti atau ada yang mau
ditanyakan mengenai penjelasan yang sudah diberikan
11. Menjelaskan kepada ibu kapan harus kembali lagi.
Total Nilai

NILAI = ____________________________ =

Daftar Tilik Panduan PKK All

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Panduan PKK All

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRODI D III KEBIDANAN STIKES SUKABUMI

Jalan Karamat No. 36 Telp. (0266) 210215 Fax. (0266) 223709

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

22. Penyakit kelamin/HIV/AIDS

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Penilaian Prosedur

dengan nadi ibu

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Penilaian Prosedur

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Penilaian Prosedur

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

10 Menyampaikan hasil dan menjelaskannya kepada pasien:

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Penilaian Prosedur

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Penilaian Prosedur

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Penilaian Prosedur

B. Fase Kerja (70%)

memastikan DJJ dalam batas normal ( 120-160 kali per menit )

C. Fase Terminasi (10%)

2. Menyampaikan rencana tindak lanjut

D. Penampilan Selama Tindakan (10%)

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Penilaian Prosedur

57 Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Penilaian Prosedur

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

B. Fase Kerja (70%)

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Melakukan pemeriksaan ekstremitas

D. Penampilan Selama Tindakan

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Penilaian Prosedur

B. Fase Kerja (70%)

C. Fase Terminasi (10%)

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

Instrumen Peniliaian Prosedur

8. Melakukan pijatan love kneading punggung (Mulai dari otot gluteal

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI

TOTAL CEK LIST YA OBSERVER

No : Institusi : STIKES SUKABUMI