CHECKLIST PEMANTAUAN

ADAPTASI KEBIASAAN BARU DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH
ALAMAT
Nama Kepala Sekolah
Hari / Tanggal Pemantauan

Ya / Tidak /
Indikator Keterangan
Sudah Belum
BAGI GURU
1. Sudah melakukan swabtest bagi guru dengan hasil
negatif
2. Isolasi mandiri di rumah selama 10 hari bagi guru
yang hasil swabtestnya positif
3. Mengatur jadwal KBM (Kegiatan Belajar Mengajar)
dengan pengadaan kloter
4. Semua warga sekolah sudah mencuci tangan
sebelum memasuki area sekolah / tersedia hand
sanitizer
5. Melakukan pengukuran suhu dengan thermogun
6. Petugas thermogun memakai APD lengkap :
masker, face shield, handscoon
7. Melakukan penyemprotan desinfektan KBM
(Kegiatan Belajar Mengajar) secara berkala
8. Membawa new normal starter kit, seperti bekal
makan, peralatan makan (cutlery set), perlengkapan
sholat, masker cadangan, handsanitizer
9. Saat tiba di rumah sepulang sekolah, mandi,
berganti pakaian dan membersihkan barang pribadi
dengan desinfektan
10. Adakah Satgas Covid – 19 di sekolah?

SEKOLAH / RUANG KELAS

1. Satu ruang kelas ditempati 50% penghuni
2. Ventilasi kelas memenuhi standar kesehatan (15%
dari luas lantai)
3. Pengaturan jarak tempat duduk siswa
4. Memasang media promosi kesehatan seperti poster
tentang Covid-19 (memakai masker, mencuci
tangan dengan sabun di air mengalir, dan jaga
jarak) di lokasi strategis terlihat orang-orang
5. Pengaturan jarak di kursi taman sekolah

BAGI SISWA
1. Pastikan hadir dalam kondisi sehat, hadir sesuai
jadwal yang telah ditentukan, makan pagi dan
minum multivitamin sebelum berangkat
2. Memakai masker sepanjang hari
3. Mencuci tangan di tempat yang telah disedikan /
memakai handsanitizer yang tersedia
4. Cek suhu tubuh sebelum memasuki area sekolah.
Jika suhu diatas 37,5⁰C dapat pulang. Jika memiliki
gejala demam, batuk dan pilek melapor ke petugas
thermogun
5. Selama beraktivitas di dalam dan luar kelas
senantiasa menjaga jarak minimal 1 meter dengan
tidak bergerombol
6. Menempati tempat duduk yang sudah diberi jarak
sebelumnya
7. Membawa new normal starter kit, seperti bekal
makan, peralatan makan (cutlery set), perlengkapan
sholat, masker cadangan, handsanitizer
8. Apakah siswa menggunakan kedaraan pribadi atau
diantar jemput keluarga untuk transportasinya ke
sekolah ?
9. Saat tiba di rumah sepulang sekolah, mandi,
berganti pakaian dan membersihkan barang pribadi
dengan desinfektan

Mengetahui Petugas

Kepala Sekolah........................... 1............................................

2............................................

3............................................

( )