INSTRUMEN KESIAPAN PENYELENGGARAAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : ..................................................

NPSN : ..................................................

Alamat Sekolah : ..................................................

Kabupaten/Kota : ..................................................

STATUS KESIAPAN
0NO. URAIAN PROGRAM/KEGIATAN
YA TIDAK
Kepala satuan pendidikan telah mengisi daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap muka
1
pada laman DAPODIK.

2 Satuan pendidikan membentuk Tim Penanganan COVID-19 dengan SK Kepala Sekolah.

TIM sekurang-kurangnya terdiri dari Kepala Sekolah, Ketua Komite, Kepala Tata Usaha, Wakil
3
Kepala Sekolah, Ketua Program Studi, Kepala Bengkel, Pengurus UKS dan Wali Kelas.

Kepala Sekolah bersama Tim Penangan COVID - 19, menyelenggarakan pertemuan dalam
4
rangkan perumusan kesiapan penyelenggaraan kegiatan pembelajaran tatap muka.

5 Kepala Sekolah bersama Tim COVID - 19 menyusun kebijakan protokol kesehatan.

6 Surat pernyataan kesedian pembelajaran tatap muka oleh orang tua/wali peserta didik

Satuan pendidikan membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan
7
protokol kesehatan, terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka.

8 Satuan pendidikan memilki jumlah toilet yang cukup, bersih dan layak digunakan.

Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak) minimal 1 buah, disesuaikan dengan rasio
9
jumlah peserta didik dan berfungsi dengan baik.
Satuan pendidikan menyediakan masker bagi pendidik, tenaga kependidikan, peserta didik
10
dan tamu yang tidak menggunakan masker
Tersedianya sarana cuci tangan dengan sabun dan air mengalir di lingkungan sekolah dengan
11
rasio minimal setara dengan jumlah rombongan belajar.
Terpasang poster edukasi cara mencuci tangan yang benar dan informasi pencegahan COVID-
12
19 di satuan pendidikan
Tersedianya handsanitizer dengan konsentrasi alkohol minimal 70% di tempat- tempat yang
13
diperlukan (seperti pintu masuk, ruang kelas, toilet, dll)
Satuan pendidikan menyediakan alat semprot dan disinfektan untuk mensterilkan ruangan
14
atau lingkungan
Berfungsinya sirkulasi udara dan sirkulasi matahari di ruang kerja, ruang kelas, laboratorium,
15
perpustakaan dan bengkel.

Pengaturan Jarak di lingkungan Sekolah, ruang kelas dan ruang praktik, bengkel dan ruang
16
lainnya, minimal 1,5 meter atau maksimal 18 orang yang disesuai dengan kondisi ruangan
Pengaturan fasilitas umum satuan pendidikan yang aman, misalnya pengaturan dengan
17 memberi tanda aman jaga jarak pada tempat duduk di taman, ruang kelas, bengkel,
laboratorium, di kantin, dll).
Melakukan rekayasa pencegahan penularan seperti pemasangan pembatas atau tabir
18
kaca/plastik pada setiap meja guru dan/atau siswa dan lain-lain.

19 Tersedianya dukungan UKS di satuan pendidikan.

Satuan pendidikan mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas,
20
klinik, rumah sakit, dan lainnya

21 Kesiapan menerapkan area wajib masker bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu
Satuan pendidikan menyusun Jadwal pembelajaran mengenai jumlah hari dalam seminggu
22
dan jumlah jam belajar setiap hari dilakukan dengan pembagian rombongan belajar (shift)
Satuan pendidikan menyusun Jadwal pembelajaran bagi peserta didik yang orang tua/wali
23
belum bersedia menyelenggarakan pembelajaran tatap muka
 Satuan pendidikan membuat daftar identifikasi kesehatan pendidik, tenaga kependidikan dan
24 peserta didik yang memenuhi syarat kesehatan untuk dapat melakukan aktivitas
pembelajaran
Satuan pendidikan membuat daftar identifikasi kesehatan pendidik, tenaga kependidikan dan
25 peserta didik yang tidak memenuhi syarat kesehatan untuk dapat melakukan aktivitas
pembelajaran

26 Satuan pendidikan membuat jadwal pembagian tugas bagi pendidik dan tenaga kependidikan

Melakukan Sosialisasi langsung, sosialisasi virtual dan atau bentuk lainnya terkait kebijakan
27
dan protokol kesehatan pandemi COVID 19 ke warga satuan pendidikan
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Keterangan:
* Satuan pendidikan yang dinyatakan layak melanjutkan penyelenggaraan tatap muka adalah
yang telah memenuhi ketentuan pada instrumen ini.
* Skor maksimum = 21
* Skor Akhir = (Skor perolehan/Skor maksimum) x 100

..............................., Januari 2021

Kepala Sekolah, Pengawas Binaan,

.......................................... ..........................................
NIP.
Mengetahui
Kepala Cabang Dinas,

..............................................
NIP.