PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH VII PESISIR SELATAN
Alamat: Jln.Dr. Muhamamad Hatta No.5 Painan Email: cabdinwil7pessel@gmail.com

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
DI ERA NEW NORMAL DENGAN PROTOKOL KESEHATAN
PADA SMA, SMK DAN SLB NEGERI/SWASTA SE SUMATERA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

A. Identitas Sekolah

1. Nama Satuan Pendidikan :

2. NPSN :
3. Alamat Sekolah :
4. Alamat Website :
5. Alamat Email :
6. Nama Kepala Sekolah :
7. NIP :
8. Nama Pengawas :
9. Sistem Pelaksanaan Pembelajaran : Kombinasi (Blended Learning)

B. Kegiatan Pemantauan
No. KOMPONEN Kondisi Solusi Tindak Lanjut
Ya Tidak
(1) (0)
A Dokumen Pembelajaran

1 Sekolah memiliki
Panduan Pembelajaran
New Normal TP 2020-
2021
2 Sekolah Menyusun
Program Rencana Kerja
Sekolah Di Era New
Normal
3 Sekolah Menerbitkan
SK Pembagian
Tugas Tenaga
Pendidik dan
 Tenaga Kependidikan
4 Sekolah Memiliki Daftar
Mengajar Guru Di Era
New Normal
5 Surat izin orang tua
untuk mengikuti
pembelajaran per siswa
6 Sekolah menyediakan
daftar hadir siswa dan
guru untuk proses
pembelajaran model
Blended Learning

B Ketersediaan Sarana
Prasarana

7 Ketersediaan sarana
sanitasi dan kebersihan
(toilet bersih, sarana cuci
tangan dengan air
mengalir menggunakan
sabun atau cairan
pembersih tangan dan
disinfektan)
8 Mampu mengakses
fasilitas layanan
kesehatan (puskesmas,
klinik, rumah sakit,
dan
lainnya)
9 Kesiapan menerapkan
area wajib masker
kain atau masker
tembus pandang bagi
yang memiliki peserta
didik
disabilitas rungu.
10 Memiliki
thermogun(pengukur
suhu tubuh tembak)

11 Pemetaan warga satuan

pendidikan yang tidak
boleh melakukan
kegiatan di satuan
pendidikan

12 Membuat kesepakatan
bersama komite satuan
pendidikan terkait
kesiapan melakukan
pembelajaran tatap
muka di satuan
pendidikan. Proses
pembuatan kesepakatan
tetap perlu menerapkan
protokol kesehatan
C. Fase Pembelajaran
Tatap Muka

13 Pelaksanaan
pembelajaran sesuai
dengan Panduan
Pembelajaran New
Normal
14 Kondisi duduk siswa
sesuai Panduan
Pembelajaran New
Normal
15 Jadual Pembelajaran
sesuai dengan Panduan
Pembelajaran New
Normal

16 Kegiatan upacara
bendera setiap hari
Senin pagi, kultum
setiap hari jum’at dan
kegiatan ekstrakurikuler
ditiadakan

17 Menutup Kantin
Sekolah

18 Perilaku Wajib-
Menggunakan masker
kain non medis 3 lapis
atau 2 lapis yang
didalamnya diisi tisu
dengan baik serta diganti
setelah digunakan
selama 4 jam/ lembab-
Cuci tangan pakai
sabun/ hand sanitizer-
Menjaga jarak minimal
1.5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik.

19 Kondisi Medis Warga

Sekolah-Sehat dan jika
mengidap comorbid
dalam kondisi
terkontrol.-Tidak
memiliki gejala Covid-
19 termasuk pada
orang yang serumah
dengan warga satuan
pendidikan

20 Siswa membawa bekal

untuk dikonsumsi di
sekolah
D Sarana Pendukung

21 Wastafel perlokal
dengan air yang
mengalir
22 Sabun cuci tangan
23 Disinfektan
24 Tengki Semprot 2 buah
25 Thermogun untuk
mengukur suhu 2 buah
26 Masker untuk warga
sekolah (masing-masing
2 bh)
27 APD sederhana bagi
petugas pengukur suhu.
28 Spanduk/ banner
dengan tema “Cegah
COVID 19 Sehat untuk
Semua” dilingkungan
sekolah.
29 Website Sekolah sebagai
sarana informasi
sehubungan dengan
Kegiatan Pembelajaran
di Era New Normal

E Pembiayaan

30 Dana BOS tahun 2020

31 Dana lain yang relevan

F Pengawasan

32 Kepala Sekolah
33 Pengawas Pembina
34 Kacabdin

G Evaluasi

35 Kesesuaian antara
program dengan
pelaksanaan,
36 Keterlaksanaan program
37 Hambatan-hambatan
yang dijumpai
38 Keberhasilan `
pelaksanaan proses
pembelajaran dimasa
new normal

H Rencana Tindak Lanjut

39 Hasil evaluasi akan

menjadi tindak lanjut
dari keterlaksanaan
 proses pembelajaran di
era new normal

40 Sekolah menyusun
laporan tindak lanjut
hasil evaluasi
keterlaksanaan proses
Total

Rumus Nilai : Jumlah Capaian / Nilai Maksimal x 100 = N

Rentang Nilai :

A : 91 - 100
B : 81 - 90
C : 71 - 80
D : ≤ 70

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

….…………………..,.......Juli 2020

Pengawas 1……………………………………….. Diketahui Oleh

NIP. Kepala ……………………………..

Pengawas 2……………………………………….. ….……………………………………

NIP. NIP.
 INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN

PELAKSANAAN PEMBELAJARAN DI ERA NEW

NORMAL

PADA SMA, SMK DAN SLB NEGERI/SWASTA SE SUMATERA BARAT

TAHUN PELAJARAN 2020 – 2021

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :

NAMA KEPALA SEKOLAH :

NIP. :

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA BARAT

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII PESISIR SELATAN
2020