Instrumen/Monev-Prokes/PTM/Covid-19

Instrumen Pemenuhan Protokol Kesehatan

Dalam Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka T.P 2021/2022

Nama Satuan Pendidikan : ………………………………….. Jumlah Rombel : ……………………

Alamat : ………………………………….. Jumlah Siswa : ……………………
Kurikulum : ………………………………….. Jumlah Guru/TU : ……………………

No Aspek Yang di Evaluasi Ya Tidak Catatan Temuan

A. Pemenuhan Prasarana dan Sarana Sanitasi Prokes
Jumlah RKB yang disiapkan satuan pendidikan untuk
1. pelaksanaan PTM memenuhi rasio siswa yang diperbolehkan
yakni 50% dari total jumlah siswa di satuan Pendidikan tsb.
Setiap RKB memungkinkan dapat diberlakukan fisical
2. distencing/ jaga jarak 1,5 m, lengkap dengan meja dan kursi
siswa /guru sesuai jumlah yang ditentukan.
Memiliki toilet siswa dan guru berfungsi dengan baik, bersih,
3.
lengkap dengan bahan pembersih serta air yang cukup.
Memiliki sarana cuci tangan dengan air mengalir didepan
4.
pintu masuk sekolah.
Memiliki sarana cuci tangan dengan air mengalir disetiap
5.
pintu masuk RKB dan ruang lainnya.
Tersedia sabun/hand sanitizer di setiap tempat sarana cuci
6.
tangan.
Tersedia thermogun /pengukur suhu tubuh tembak (minimal
7.
1 buah).
Satuan Pendidikan menyediakan masker yang dapat
8.
digunakan oleh warganya jika lupa membawa masker.
B. Pemenuhan Administrasi Pendukung
Memiliki data vaksinasi warga satuan pendidikan (Guru,
9.
Kepala sekolah, tenaga kependidikan, dan siswa).
Memiliki data hasil pemetaan warganya yang tidak boleh
melakukan kegiatan PTM/aktivitas lain di satuan pendidikan
10.
seperti terkonfirmasi covid-19 dan atau mengidap penyakit
lain yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
Memliki dokumen izin dari orang tua peserta didik yang
11. membolehkan anaknya mengikuti PTM di satuan
pendidikan.
Memliki dokumen Daftar Cek prokes kesiapan
12.
penyelenggaraan PTM dimasa pandemic Covid-19.
Memliki dokumen Peraturan Bupati Gorontalo Utara tentang
13.
penyelenggaraan PTM dimasa pandemic Covid-19.
Memiliki dokumen izin/rekomendasi penyelenggaraan PTM
14.
yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kab.Gorontalo Utara.
Memiliki dokumen SOP dan Panduan Penyelenggaraan
15. pembelajaran tatap muka dimasa pandemic covid-19 yang
dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Kab.Gorontalo Utara.
Memliki Tata tertib yang harus di taati oleh setiap warga
16. satuan pendidikan dan tamu dalam pecegahan penyebaran
Covid-19 dan terpampang di tempat yang mudah dilihat.
Memiliki Jadwal Pembelajaran T.P 2021/2022 di masa
17.
pandemic covid-19.
Memiliki sapnduk peringatan yang bertuliskan “Area Wajib
18. Masker” dan tulisan lain terkait protokol kesehatan Covid-19
terpampang di tempat yang mudah dilihat.
 Memiliki ruang sekretariat satuan tugas pengendalian Covid-
19.
19 beserta Tim yang di SK kan oleh Kepala Satuan pendidikan
Memiliki dokumen kerja sama dengan satuan tugas
20.
pengendalian Covid-19 setempat yang mudah di akses.
Memiliki surat pernyataan yang menerangkan bahwa satuan
21. pendidikan dapat mengakses fasilitas layanan kesehatan
(puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya)
Memliki dokumen kerja sama pelibatan orang tua /
22. masyarakat dalam mendukung desain pembelajaran di masa
pandemic Covid-19
C. Kepatuhan Prokes Pada Penyelenggaraan PTM
Setiap guru, Kepala sekolah, tenaga kependidikan dan siswa
23. memakai masker saat berada di dalam dan di luar lingkungan
satuan Pendidikan.
Setiap guru, Kepala sekolah, tenaga kependidikan dan siswa
saat memasuki lingkungan satuan Pendidikan, RKB dan ruang
24.
lainnya mencuci tangan terlebih dahulu ditempat yang
disediakan.
Satuan pendidikan menerapkan budaya antri saat melewati
25.
pintu masuk satuan pendidikan dan menuju RKB.
Satuan pendidikan menyediakan jalur/lintasan yang berbeda
26. bagi siswa saat menuju dan meninggalkan RKB serta
menentukan titik pengantaran dan penjemputan siswa.
Tidak ada kerumunan warga satuan pendidikan (guru,kepala
sekolah, tenaga kependidikan dan siswa), pengunjung/tamu
27.
saat berada didalam maupun diluar sekitar lingkungan
satuan pendidikan.
Satgas covid-19 satuan pendidikan melakukan pengawasan
28.
terhadap aktifitas sesuai tugas dan tanggung jawabnya.
Penyemprotan disinfektan dilakukan secara rutin disetiap
29.
RKB, dan ruang lainnya.
Satuan Pendidikan selalu menjaga kebersihan dan penataan
30.
lingkungan agar tetap steril.
Jumlah

Kriteria : A (jika capaian) ≥ 95 = Terpenuhi Jumlah YA

B (jika capaian) ˂ 95 = Tidak Terpenuhi Capaian = X 100 = …………
30
D. Rekomendasi/Tindak Lanjut :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Gorontalo Utara, ………………………. 2021

Mengetahui /Setuju ; Superviosr
Kepala Sekolah,

…………………………………………….. Guntur Timbola, S.Pd, M.M

NIP. NIP. 197102051995121002