-163 -

L. FORMAT FORMULIR PENGAKTIFAN KEMBALI WAJIB PAJAK NON-EFEKTIF

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENGAKTIFAN KEMBALI WAJIB PAJAK NON-EFEKTIF

SEMUA INFORMASIHARAP DIISIDENGAN HURUF BESAR/CETAK..l'!i1tau beritanda silang (x>pada ko1akjawaban y.ing sc1mai(LihatpetunJnk)

Jcnis Pengaktifan Kcmbali Wajib Pajak Non Efektif D Permohonan Wajib Pajak D Secara J aba.tan

Nomor LHPtl
I I I I I I I I I I I I
(dns 1oleh pelugas >
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2. Nama Wajib Pajak

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Gelar Depan
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Geiar Beiakang

B. PERNYATAAN
Dengan ini mengajukan permohonan pengaktifan kembali Wajib Pajak Non-Efektif clan dengan menyadari sepenuhnya akan segala
akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang beriaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar clan lengkap.

. ................ , tanggal .....................................

Telah diteliti: Petugas, Pemohon,

DLengkap dan Benar

·········································· ..........................................