CHECKLIST KESIAPAN PELAKSANAAN

KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (KBM) TATAP MUKA PADA MASA PANDEMI COVID-19

DI LINGKUNGAN SMA/SMK/PKLK WILAYAH KAB./KOTA PASURUAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NAMA SEKOLAH : ………………………………………

NSS : ………………………………………
ALAMAT : ……………………………………….

No. Uraian Kesiapan Keterangan

Ada Belum
1 Surat Edaran Bupati/ Walikota tentang pelaksanaan
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) tatap muka pada masa
pandemi Covid-19

2 Surat Izin dari orang tua bermaterai

3 a. Surat Pernyataan Orang Tua, Menyatakan bahwa
siswa/peserta didik dalam kondisi sehat, atau
b. Surat Sehat dari dokter pemerintah
4 Persiapan Prorokol Kesehatan di satuan pendidikan:
a. Alat pengukur suhu tubuh/thermogun Jumlah: …………
b. Tempat cuci tangan Jumlah: …………
c. Sabun cuci tangan/hand shoap
d. Hand Sanitizer
e. Masker 3ply
f. Face Shield
g. Tempat karantina sementara
h. SK Tim Gugas Covid-19 Satuan Pendidikan
i. Mengatur Jarak kerumunan/Pyshical Distancing
(minimal 1 meter antar siswa)
j. Adanya jadwal yang mengatur KBM tatap muka
dengan jumlah siswa terbatas 25% atau 50%
sesuai Zona
k. Adanya jadwal yang mengatur KBM tatap muka
persesi maksimal 3 jam, tidak ada istirahat, dan
kantin ditutup
l. Siswa membawa bekal sendiri
m. Adanya Jadwal penyemprotan ruangan dengan
desinfektan

Pasuruan, ……………….
…………………… ………………………………….

………………….. …………………………………