PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN BANYUWANGI
Jl. Basuki Rahmat No. 46 Tlp/Fax : (0333) 4465696 Kode Pos : 68413
BANYUWANGI

INSTRUMEN VERIFIKASI KESIAPAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..
2. Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
3. NPSN : ……………………………………………………………………..
4. Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………..
5. NIP : ……………………………………………………………………..
6. Jumlah PD Total : ……………………… siswa/siswi
7. Jumlah PD yang mengikuti PTMT dalam satu hari : ……………………… siswa/siswi
B. ADMINISTRASI KESIAPAN/DUKUNGAN
TDK
NO DOKUMEN ADA CATATAN TAMBAHAN
ADA
1 POS Pelaksanaan PTMT
SK Satgas Penanganan Covid-19 Tingkat Satuan
2
Pendidikan
3 Surat Persetujuan dari Komite Sekolah
Surat Persetujuan dari Satgas Penanganan Covid-
4
19 Kecamatan
Surat Tanggungjawab Mutlak dari Kepala Sekolah
5
tentang pelaksanaan PTMT
Surat pernyataan dari Kepala Sekolah bahwa pada
6 saat pelaksanaan PTMT seluruh GTK tidak ada
yang berstatus positif Covid-19
C. PEMBELAJARAN
TDK
NO DOKUMEN ADA CATATAN TAMBAHAN
ADA
Jadwal pelajaran luring yang hanya berisi pelajaran
kelompok C (produktif bagi SMK, peminatan bagi
1 SMA/SMALB, calistung dan pendukung
pembelajaraan kebutuhan khusus bagi SDLB dan
SMPLB )
Jadwal pelajaran daring untuk pelajaran kelompok A
2
dan B
Jadwal dan daftar peserta didik yang mengikuti
3 PTMT dengan ketentuan maksimal seorang peserta
didik mengikuti PTMT 2 kali dalam satu minggu
Memiliki kartu penggunaan alat praktik di setiap alat
4 praktik dan satu alat praktik dipergunakan oleh
peserta didik yang sama dalam satu hari
Tersedia handsanitizer atau cairan/tisu disinfektan
5
disamping setiap alat praktik
D. SARANA DAN PRASARANA
TDK
NO DOKUMEN ADA CATATAN TAMBAHAN
ADA
Memiliki sistem pencatatan dan pendataan hasil
1 pemeriksaan awal/screening (dapat berupa kartu
screening PD dan GTK)
Memiliki alat pengukur suhu/thermogun dengan
2 jumlah perbandingan 1:50 dengan jumlah PD yang
dihadirkan pada saat PTMT
Memiliki 1 unit fasilitas cuci tangan dengan sabun
3 dan air mengalir atau minimal 500 ml handsanitizer
di tiap ruang kelas
Memiliki peta petunjuk alur masuk dan keluar warga
4
sekolah dan dilengkapi dengan penanda informasi
Menjaga jarak 1,5 m pada tempat duduk dengan
5 memberikan penanda physical distancing di
meja/kursi
Menyediakan masker cadangan dengan jumlah
6 minimal 50% dari jumlah PD yang dihadirkan pada
saat PTMT
Memiliki jadwal penyemprotan disinfektan minimal 1
7
kali dalam 1 minggu
Memiliki data akses ke pelayanan kesehatan
8 setempat (misal narahubung ke Puskesmas
terdekat)
Tanda informasi yang dipasang pada tempat
9 strategis, antara lain jaga jarak, dilarang
berkerumun, mekakai masker dan mencuci tangan
Memiliki 1 ruang isolasi/penanganan awal untuk
10 warga sekolah yang memiliki gejala Covid-19 (suhu
badan di atas 37,3o C, batuk, pilek, sesak napas)
Memiliki alat pengukur saturasi oksigen dalam darah
11
(oximeter) minimal 1 unit
Memiliki alat bantu pernafasan, bisa berupa :
- Oxycan 500 cc dengan perbandingan 1:50 (jumlah
12 PD yang dihadirkan pada saat PTMT), atau
- Minimal 1 unit tabung oksigen 1 m3 lengkap
dengan regulator oksigen)
Tersedia kamar mandi/toilet yang bersih dan
13
dilengkapi dengan sabun cair
E. PESERTA DIDIK
TDK
NO DOKUMEN ADA CATATAN TAMBAHAN
ADA
Rekapitulasi surat Izin mengikuti PTMT dari
1
orangtua/wali
Rekapitulasi surat keterangan sehat dari
2
orangtua/wali
Daftar siswa yang sudah divaksin (minimal dosis
3 pertama) yang dilengkapi dengan kartu/sertifikat
vaksin
Catatan pemeriksaan awal/screening bagi peserta
4
didik yang pernah mengikuti PTMT
 Memiki rekapitulasi data peserta didik yang memiliki
5
penyakit bawaan/beresiko
F. TENAGA PENDIDIK
TDK
NO DOKUMEN ADA CATATAN TAMBAHAN
ADA
1 Surat keterangan sehat dari Puskesmas/Dokter
Surat pernyataan :
- tidak berada satu rumah dengan
penderita/suspect Covid-19
2 - tidak melakukan perjalanan dari daerah zona
tinggi resiko penyebaran Covid-19 (luar kota)
- bersedia menerapkan protokol kesehatan Covid-
19 selama pembelajaran
Daftar tenaga pendidik yang telah divaksin secara
3 lengkap (dosis pertama dan kedua) yang dilengkapi
dengan kartu/sertifikat vaksin
Catatan pemeriksaan awal/screening bagi tenaga
4
pendidik yang pernah mengikuti PTMT
Memiiki rekapitulasi data tenaga pendidik yang
5
memiliki penyakit bawaan/beresiko
G. REKOMENDASI
Dipilih salah satu :
1. Tidak dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
2. Dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
3. Dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dengan catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Banyuwangi, ……………………… 2021

Pengawas Wali Kepala Sekolah

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
Catatan :
1. Kartu penggunaan alat praktik harus dapat berfungsi untuk tracing apabila terdapat
kejadian peserta didik yang terpapar Covid-19 selama pembelajaran tatap muka terbatas.
2. Penggunaan handsanitizer atau cairan/tisu disinfektan disamping setiap alat praktik dapat
dipilih sesuai dengan spesifikasi alat praktik, misalnya penggunaan tisu disinfektan untuk
membersihkan alat praktik berbasis elektronika.
3. Untuk perlengkapan yang menggunakan perbandingan, maka jumlah yang harus dimiliki
adalah pembulatan ke atas, misalnya :
• Jumlah total peserta didik : 150 orang
• Jumlah yang dihadirkan pada saat PTMT : 75 orang
• Kebutuhan alat pengukur suhu/thermogun : 75/50 = 1,5
• Maka alat pengukur suhu yang harus dimiliki : 2 unit
4. Kebutuhan handsanitizer untuk tiap ruang kelas adalah minimal 500 ml untuk 18 peserta
didik. Handsanitizer dapat diletakkan dalam satu botol dan diletakkan di pintu masuk kelas
atau diletakkan terpisah guna memudahkan peserta didik untuk mengaksesnya.
5. Ruang isolasi dapat memanfaatkan ruang UKS yang memiliki ventilasi udara yang baik dan
dilengkapi dengan peralatan penanggulangan gejala Covid-19.
6. Jumlah toilet yang harus disediakan adalah sesuai dengan perbandingan 1:30 untuk pelajar
putri dan 1:40 untuk pelajar putra yang didatangkan pada saat pembelajaran tatap muka
terbatas.