UNIVERSITAS FALETEHAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI SARJANA DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Jl. Raya Cilegon Km.06 Pelamunan Kramatwatu, Serang – Banten
Telp/Fax (0254) 232729,230054

DAFTAR TILIK
PENYUNTIKAN KB PROGESTIN DAN KOMBINASI

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

0 Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan sesuai prosedur.
2 Langkah klinik dilakukan sesuai dengan prosedur

MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4 5
A. PERSIAPAN ALAT
1. Obat / suntikan KB Progestin atau kombinasi

2. Phantom ibu

3. Kom berisi Kapas DTT

4 Buku catatan dan register KB

5. Tensi meter dan stetoskop

6. Lembar informed consent

7. Hand scone (1 pasang)

8. Bak instrument Sedang

9. Spuit 1 cc (1)

10 Needle / jarumnya saja untuk mengambil obat dari vial (1)

11 Timbangan berat badan

12 Safety Box

13 Bengkok / nierbekken

14 Larutan chlorin 0,5 % dalam tempatnya

TOTAL SCORE : 28
 UNIVERSITAS FALETEHAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Jl. Raya Cilegon Km.06 Pelamunan Kramatwatu, Serang – Banten
Telp/Fax (0254) 232729,230054

B. PERSIAPAN PASIEN
Memberikan salam dan memperkenalkan diri dengan ramah
1.
dan tanyakan maksud dan tujuan kedatangan pasien
2. Menanyakan alasan klien menggunakan KB suntik
3. Menanyakan keadaan klien, yaitu:
 Usia ibu saat ini
 Menanyakan riwayat gravida, paritas, jumlah anak hidup dan
usia anak terkecil
 Riwayat menstruasi (HPHT, siklus, durasi, volume)
 Riwayat penggunaan kontrasepsi sebelumnya
 Riwayat hubungan seksual terakhir
4 Menanyakan riwayat kesehatan klien, meliputi:
 Apakah klien dalam masa menyusui kurang dari 6 mg dan 6
bulan?
 Apakah klien sedang menderita perdarahan pervaginam yang
belum diketahui penyebabnya ?
 Apakah klien sedang menderita penyakit hati akut (virus
hepatitis) ?
 Apakah klien berusia > 35th dan merokok (tanyakan juga
keluarga)
 Apakah klien sedang mengkonsumsi obat-obatan yang
mengganggu kerja hormon (obat epilepsi, tuberkolosan, dan
antibiotik berspektum luas)
 Apakah klien mempunyai riwayat penyakit jantung?
 Apakah klien mempunyai riwayat terjadi stroke?
 Apakah klien mempunyai riwayat tekanan darah
>180/110mmhg?
 Apakah klien mempunyai riwayat kelainan pembuluh darah
yang menyebabkan sakit kepala/migrain
 Apakah klien mempunyai riwayat kencing manis dengan
 UNIVERSITAS FALETEHAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Jl. Raya Cilegon Km.06 Pelamunan Kramatwatu, Serang – Banten
Telp/Fax (0254) 232729,230054

komplikasi atau kencing manis >20th

 Apakah klien mempunyai riwayat penyakit karsinoma
(terutama payudara) ?

Jika ada salah satu jawaban iya, maka diharapkan

pertimbangan untuk pemilihan cara kontrasepsi yang lain
TOTAL SCORE : 8
C. PELAKSANAAN
1. Melakukan konseling awal
- Cara kerja
- Manfaat kontrasepsi
- Keterbatasan
- Efek samping
2. Melakukan informed consent
3. Menganjurkan pasien menimbang berat badan
4. Mengukur tekanan darah pasien
5. Menganjurkan pasien tidur di tempat tidur
6. Melakukan pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan
7. Mendekatkan alat-alat
8. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
9. Memakai handscoon
10. Memeriksa tanggal kadarluasa obat suntik dalam botol dosis
tunggal
11. Mengatur posisi klien sesuai kebutuhan
12. Mengocok botol/ vial dengan baik sehingga menjadi
homogen,ingat hindari terjadinya gelembung-gelembung udara
13. Buka dan buang tutup logam atau plastik vial yang menutupi
karet (jangan sampai tersentuh, namun apabila tersentuh hapus
karet bagian atas di bagian atas vial dengan kapas DTT dan
biarkan kering)
14. Buka kemasan spuit sekali pakai, kencangkan jarum dengan
memegang pangkal jarum dalam keadaan tutup jarum masih
terpasang
15 Tusukan jarum suntik kedalam vial melalui penutup karet, putar
vial hingga terbalik dengan mulut vial kebawah, masukan
 UNIVERSITAS FALETEHAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Jl. Raya Cilegon Km.06 Pelamunan Kramatwatu, Serang – Banten
Telp/Fax (0254) 232729,230054

cairan suntik dalam spuit, jaga agar ujung jarum tetap dalam
cairan, jangan memasukan udara ke dalam alat suntik
16 Untuk mengeluarkan gelembung udara, biarkan jarum dalam
vial dan pegang alat suntik, dalam posisi tegak, ketuk tabung
alat suntik kemudian secara perlahan-lahan tekan pendorong
ketanda batas dosis, cabut jarum dari vial
17 Gunakan jarum yang berbeda untuk menghisap dan
menyuntikan pada klien (jarum yang sama akan mengurangi
ketajaman jarum)
18 Membebaskan daerah yang akan di suntik (musculus gluteus
kuadran luar) dari pakaian dan menentukan lokasi penyuntikan
(temukan SIAS dan os coccygeus tarik garis lurus dan tentukan
1/3 bagian atas SIAS sebagai tempat penyuntikan
19 Bersihkan kulit daerah suntikan dengan kapas yang dicelupkan
dengan air DTT dengan melingkar kearah luar, biarkan kering
20 Menusukan jarum hingga pangkal jarum suntik secara IM
21 Melakukan aspirasi dengan menarik penghisap spuit
22 Jika tidak terlihat darah terhisap, suntikan obat secara perlahan-
lahan hingga habis dan cabut jarum
23 Tekan sebentar daerah bekas suntikan dengan kapas DTT yang
baru agar obat suntikan tidak keluar dari bekas suntikan (bukan
memasase)
24 Jangan memasase / memijat daerah suntikan , jelaskan pada
pasien bahwa dengan tindakan tersebut dapat mempercepat
pelepasan obat dari tempat suntikan dengan akibat masa efektif
kontrasepsinya menjadi lebih pendek
25 Buang spuit tanpa ditutup kedalam tempat sampah khusus
(jarum tidak mudah tembus / Safety Box )
26 Merapikan pasien
27 Membereskan alat
28 Melepas sarung tangan dalam keadaan terbalik kemudian
rendam dalam larutan klorin
29 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
keringkan
 UNIVERSITAS FALETEHAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Jl. Raya Cilegon Km.06 Pelamunan Kramatwatu, Serang – Banten
Telp/Fax (0254) 232729,230054

30 Mendokumentasikan hasil tindakan

31 Melakukan konseling akhir ( jangan lupa menyampaikan
kunjungan ulang 12 minggu kemudian untuk suntik progestin
dan 4 minggu kemudian untuk suntikan kombinasi )

TOTAL SCORE : 32
C. TEKNIK
1 Teruji melakukan keterampilan dengan baik

2 Sistematis

3 Menjaga keamanan dan privasi klien

4 Melakukan komunikasi yang efektif dengan klien

5 Melakukan pendokumentasian

TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 78
MAHASISWA
1 2 3 4 5
NILAI AKHIR

SKOR NILAI = ∑ NILAI AKHIR X 100%

78

NAMA MAHASISWA :

1. …………….

2. …………….

3. …………….

4. …………….

5. ……………..
 UNIVERSITAS FALETEHAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Jl. Raya Cilegon Km.06 Pelamunan Kramatwatu, Serang – Banten
Telp/Fax (0254) 232729,230054

NAMA PENGUJI :............................