AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

STASI
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012 3
Kertosono – Nganjuk 64314

CHECKLIST PELAYANAN SUNTIK KB

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan ketentuan sebagai berikut :
0. Perlu Perbaikan: Langkah klinik sudah dilakukan tetapi belum dilaksanakan dengan
benar dan baik, atau tidak sesuai dengan urutannya sebagian langkah tidak dilakukan.
1. Cukup: langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik atau
waktu yang dibutuhkan untuk melakukan langkah tersebut lebih lama dari yang
diharapkan.
2. Baik: langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik sehingga pekerjaannya cukup
memuaskan dan waktu yang dipergunakan sangat efisien.

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
A Sikap Teruji
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien
2. Teruji komunikatif dengan klien
3. Teruji tanggap terhadap reaksi klien
4. Teruji hati – hati dan teliti
Score : 8
B Content
5. Menutup tirai, pintu dan jendela
6. Menggunakan alat perlindungan diri lengkap
7. Menyiapkan alat
a. Spuit disposibel 3 cc / 5 cc
b. Obat suntik : depo provera, cyclofem dll
c. Alkohol
d. Kapas
e. Cucing
f. Bak instrumen
g. Sarung tangan
h. Bengkok
i. Larutan klorin 0,5 %
j. Alat tulis, kartu akseptor( K1 ), K4, register KB
k. Tempat sampah medis basah dan kering
l. Sefety box
m. Tensi meter
n. Stetoskop
o. Thermometer dan 3 botol ( larutan klorin, DTT, dan air
sabun )
8. Persiapan akseptor
a. Periksa daerah suntikan apakah bersih atau kotor, bila
terlihat kotor klien di minta membersihkan dengan sabun
dan air
b. Klien posisi tidur
c. Pemeriksaan fisik dan tanda – tanda vital
C LANGKAH – LANGKAH
9. Menjelaskan bahwa ada beberapa pertanyaan yang akan di
ajukan untuk melihat apakah alat kontrasepsi yang dipilih sesuai
untuknya
10. Melakukan anamnesis riwayat kesehatan dan riwayat reproduksi
klien
11. Memeriksa apakah klien memiliki kodisi kesehatan yang dapat
menjadi masalah atau akan membutuhkan kunjungan yang lebih
sering untuk metode yang telah di pilih
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314

12. Bila metode yang dipilih adalah suntikan kombinasi ( cyclofem /

cyclogeston ), kondisi kesehatan berikut dapat merupakan resiko
 Perdarahan vagina yang tidak terdiagnosa
 Menyusui ( bayi berusia kurang dari 6 bulan )
 Bekuan darah pada tungkai paru atau mata ( penyakit
thrombophlebitis atau thromboembolic )
 Penyakit hati aktif
 Perokok berusia diatas 35 tahun
 Ada atau diduga menderita penyakit kanker payudara
 Sakit kepala yang sangat berat ( migraine yang kadang terjadi
dengan gejala neurologis )
 Anemia “ sikle cell “
 Diabetes ( sudah > 20 tahun, ada masalah vaskuler )
 Tekanan darah tinggi (atau>160/100 mmHg)
 Serangan jantung, stroke atau penyakit jantung
 Minum rifampin atau tuber kolosis atau obat – obatan untuk
penyakit dengan kejang – kejang
CATATAN : Bila klien mengatakan, bahwa ia sehat, tanyakan
hanya tentang menyusui kebiasaan merokok dan perdarahan
vagina. Apabila metode yang dipilih adalah suntik progestin,
kondisi kesehatan berikut dapat merupakan resiko :
 Perdarahan vagina tak terdiagnosa
 Menyusui dengan bayi kurang dari 6 minggu
 Penyakit hati aktif ( kulit / mata kuning )
 Kanker payudara yang diketahui / dugaan
 Sakit kepala berat / migrain dengan gejala neurologis ) stroke,
penyakit aktif kardio vaskuler
CATATAN : Bila Klien Mengatakan Ia Sehat, hanya tanyakan
tentang menyusui dan perdarahan pervagina. Untuk jenis
suntikan tersebut diatas : HANYA apabila ada satu atau lebih
kondisi tersebut tidak sesuai dan bantu klien untuk memilih
metode lainnya.
13. Dengan alat bantu visual, secara singkat menjelaskan
karakteristik penting dari metode tersebut dengan menekankan
pada hal – hal berikut :
Bila metode yang dipilih adalah suntikan kombinasi :
 Jenis : cyclofem atau cyclogeston (DMPA dan estradiol
cypionate)
 Evektivitas : sangan efektif digunakan setiap bulan ( <1
kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama pemakaian )
 Cara obat suntikan mencegah kehamilan : menghambat
ovulasi dan menebalkan getah serviks selain beberapa
perubahan lain pada saluran genital
 Cara pemakaian : satu suntikan setiap bulan
 Efek samping umum :
 Dapat menyebabkan perubahan pola mentruasi
( mentruasi tak teratur /bercak / amenorhea ) pada
sebagian wanita
 Dapat menyebabkan mual pusing, nyeri pada payudara,
sakit kepala berat badan naik / turun
 Efek samping ini biasanya hilang setelah 2 atau 3
suntikan
Bila metode yang dipilih adalah suntikan progestin
 Jenis : 2 bulan : net En ( noristerat ) atau 3 bulan : DMPA
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314

( Depo – provera, depo Geston, Depo progestin )

 Evektivitas : sangan efektif ( <1 kehamilan per 100 wanita
selama tahun pertama pemakaian ) dan segera efektif
 Cara kerja kontrasepsi suntik : menebalkan getah serviks
sehingga mencegah penetrasi sperma, merubah endometrium,
ada hambatan pada ovulasi
 Cara pemakaian kontrasepsi suntik : satu suntikan setiap 2
bulan net En ( noristerat ) dan 3 bulan : DMPA
 Efek samping umum :
 Dapat menyebabkan perubahan pola mentruasi mentruasi
tak teratur /bercak / amenorhea ( lebih sering terjadi
dengan DMPA )
 Perubahan menstruasi biasanya mulai setelah 2-3 kali
suntikan dan 50 % pemkaian tidak mendapat perdarahan
hingga akhir tahun pertama
 Dapat menyebabkan berat badan naik khususnya DMPA
 Dapat menyebabkan mual pusing, nyeri pada payudara,
sakit kepala, perubahan suasana hati mood
 Dapat menunda kembalinya kesuburan (6-12 bulan)
14. Menjelaskan bahwa klien harus segera melaporkan ke klinik
apabila mengalami tanda – tanda komplikasi berikut :
Bila pilihan adalah suntik kombinasi
 Nyeri hebat pada bagian bawah abdomen atau panggul
 Sakit kepala yang sangat hebat
 Perdarahan yang banyak
 Darah / nanah pas di tempat suntikan
 Dengan menggunakan alat bantu visual menjelaskan cara
penggunaan metode tersebut secara rinci :
Bila metode yang dipilih adalah suntik kombinasi
 Menjelaskan cara pemberian suntikan dan pengaruhnya
 Memberikan suntikan pertama antara hari pertama dan ke
tujuh masa haid
 Bila mulai setelah hari ketujuh, gunakan metode cadangan
atau hindari hubungan selama 1 minggu
 Kembali ke klinik untuk mendapat suntikan setiap 30 hari
 Dapat kembali 3 hari awal / lambat untuk suntikan berikutnya
 Menjelaskan hal yang harus dilakukan bila suntikan
berikutnya di berikan setelah lewat 3 hari : pakai kondom,
metode kontrasepsilain atau hindari hubungan intim sampai
menyuntik lagi atau
Untuk metode suntik progestin
 Menjelaskan cara pemberian suntikan dan pengaruhnya
 Memberikan suntikan pertama antara hari pertama dan ke
tujuh dari periode haid / menstruasi
 Bila mulai setelah hari ketujuh, gunakan metode cadangan
atau hindari hubungan selama 1 minggu
 Datang kembali 2 minggu ( net en) atau 4 minggu DMPA
lebih awal atau lambat untuk suntikan selanjutnya
 Menjelaskan hal yang perlu dilakkan bila suntikan berikutnya
dilakukan terlambat lebih dari 2 minggu ( net en ) atau 4
minggu ( DMPA )
15. Mengulang penjelasan efeksamping dan tanda – tanda
komplikasi
16. Mendorong klien untuk kembali kapanpun apabila ada
pertanyaan atau ada masalah
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314

17. Meyakinkan klien bahwa metode yang di pilih dapat di hentikan

setiap saat bila di inginkan
18. Menyiapkan bahan habis pakai dan obat suntik yang di perlukan
19. Menjelaskan tindakan kepada klien
20. Memeriksa tanggal kadaluarsa obat suntik
21. Mencuci tangan 7 langkah
22. Mendesinfeksi tempat suntikan deangan alkohol 70 %
23. Mengocok vial suntikan dengan lembut dan merata
24. Membuka tutup vial tanpa menyentuh tutup karet
25. Membuka bungkus steril jarum dan alat suntik
26. Menusukkan jarum ketutup karet, membalikkan vial dan
menyedot cairan ke dalam alat suntik
27. Menusukkan jarum ke bagian dalam otot secara intra muscular
( deltoid pada lengan atau daerah kuadran atas luar pada
bokong )
28. Menarik kembali pendorong ( aspirasi )
29. Bila tidak berdarah menyuntikkan cairan perlahan dan mencabut
jarum
30. Menekan lokasi suntikan dengan kapas tapi tidak menggosoknya
31. Mendekontaminasi alat suntik dan jarum dengan membilas 3 kali
dengan larutan klorin 0,5 % ( untuk jarum dan alat suntik habis
pakai (Disposible) biasa
32. Membuang jarum dan alat suntik ke dalam tempat tidak tembus
jarum, tanpa melepas penutup atau mematahkan jarum ( atau
menutup jarum dengan tehnik satu tangan / tidak memegang
penutupnya )
33. Mencuci tangan 7 langkah
34. Membahas kunjungan ulang dan tindak lanjut
35. Mengucapkan salam perpisahan dengan sopan dan mengisi
rekamedik klien
Score : 62
D. TEKNIK
36. Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
37. Teruji memposisikan pasien dengan tepat dan baik
38. Teruji menjaga privacy pasien
Score : 6
SCORE TOTAL : 76
Nilai : ( X/ 76 ) x 100
X : Score perolehan
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
STASI
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314 2

CHECKLIST PELAYANAN PESERTA KB BARU

( KONSELING )
Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan ketentuan sebagai berikut :
0. Perlu Perbaikan: Langkah klinik sudah dilakukan tetapi belum dilaksanakan dengan
benar dan baik, atau tidak sesuai dengan urutannya sebagian langkah tidak dilakukan.
1. Cukup: langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik atau
waktu yang dibutuhkan untuk melakukan langkah tersebut lebih lama dari yang
diharapkan.
2. Baik: langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik sehingga pekerjaannya cukup
memuaskan dan waktu yang dipergunakan sangat efisien.

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
A Sikap Teruji
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien
2. Teruji komunikatif dengan klien
3. Teruji tanggap terhadap reaksi klien
4. Teruji hati – hati dan teliti
Score : 8
B Content
5. Menutup tirai, pintu dan jendela
6. Menggunakan alat perlindungan diri lengkap
7. Menyiapkan alat
a. Macam – macam jenis kontrasepsi
b. Leaflet kontrasepsi
c. ABPK ( Alat Bantu Pengambil Keputusan )
d. Alat tulis
C LANGKAH – LANGKAH
8. Memberi salam pada klien
9. Memperkenalkan diri pada klien ( bila perlu )
10. Menanyakan nama klie dan menyebut nama klien
11. Menannyakan dan menkonfirmasi biodata ( nama, alamat , dll )
12. Menannyakan tujuan kunjungan
13. Meyakinkan klien akan kerahasiaan ( mengatakan bahwa
informasi yang di berikan selama kunjungan hanya akan di
berikan pada provider klinik yang terkait bila di perlukan )
14. Memberi privasi selama kunjungan dengan membatasi jumlah
orang yang lalu lalang di ruang selama kunjungan ( hanya staff
yang bertugas )
15. Menanyakan tentang tujuan reproduktif klien dan kebutuhan
akan kontrasepsi
16. Mendorong klien untuk bertanya
17. Menjawab pertanyaan dan kekhawatiran klien
18. Menggunakan berbagai teknik mendengar dan bertanya misal
menggunakan pertanyaan terbuka
19. Menjaga kontak mata
20. Menggunakan bahasa yang mudah di pahami klien
21. Menggunakan komunikasi verbal yang ramah ( tersenyum,
menyapa )
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314

22. Menggunakan alat bantu visual termasuk alat kontrasepsi selama

konsultasi
23. Menyimpulkan masalah klien bila di perlukan
24. Memberi kesempatan kepada klien untuk mengulang informasi
yang di berikan, untuk memastikan pemahamannya
25. Menannyakan apakah klien tertarik pada salah satu metode
kontrasepsi tertentu
26. Memberitahu media lain yang tersedia dan memberikan informasi
lengkap sesuai dengan minatnya.
27. Mematikan metode kontrasepsi yang di inginkan klien atau
membantu memilih kontrasepsi yang sesuai
28. Menjelaskan kepentingannya memastikan bahwa ia ( klien )
tidak dalam keadaan hamil
29. Memastikan bahwa klien dalam masa 7 hari pertama masa haid
30. Bila klien tidak dalam masa 7 hari pertama masa haid,
memastikan tidak hamil bila, :
 Tidak berhubungan seks (abstinensia) setelah haid terakhir
atau
 Masih menggunakan kontrasepsi efektif atau
 Masih dalam masa 7 hari pasca aborsi atau
 Menyusui secara penuh dan berada dalam masa post partum
kurang dari 6 bulan, dan belum mendapat menstruasi
31. Mengetahui bahwa apabila klien melahirkan lebih dari 6 bulan
dan belum mendapat menstruasi kemungkinan ia hamil kecil jika
:
 Sangat sering menyusui
 Tidak ada tanda – tanda atau gejala kehamilan
32. Menjelaskan faktor – faktor resiko untuk tertular infeksi
PMS/HIV/AIDS dan gejalanya
 Mempunyai pasangan lebih dari satu atau berganti – ganti
pasangan
 Ada keluhan atau rasa sakit ketika buang air kecil
 Ada gejala keputihan yang keruh/berbau/gatal
 Ada luka pada alat kelamin yang sulit sembuh
33. Menjelaskan bahwwa saat ini alat kontrasepsi yang dapat
memberikan perlindungan terhadap PMS/HIV/AIDS hanya
kondom selain metode KB yang sudah / akan di gunakan
( perlindungan ganda )
34. Konselor menjawab pertannyaan klien mengenai
PMS/HIV/AIDS
35. Konselor membantu menyepakati kontrasepsi yang di pilihnya
Score : 62
D. TEKNIK
36. Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
37. Teruji memposisikan pasien dengan tepat dan baik
38. Teruji menjaga privacy pasien
Score : 6
SCORE TOTAL : 76
Nilai : ( X/ 76 ) x 100
X : Score perolehan
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
STASI
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314 2
CHECKLIST PELAYANAN PESERTA KB PIL

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
A Sikap Teruji
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien
2. Teruji komunikatif dengan klien
3. Teruji tanggap terhadap reaksi klien
4. Teruji hati – hati dan teliti
Score : 8
B Content
5. Menutup tirai, pintu dan jendela
6. Menggunakan alat perlindungan diri lengkap dan mencuci
tangan 7 langkah
7. Menyiapkan alat
a. Pil KB dengan berbagai jenis ( microginon, planotab,
exclution, nodet, dll)
b. Kartu peserta / akseptor (K1), K4, Register KB
c. Alat – alat untuk periksa tanda – tanda vital
d. Alat tulis
e. Tensi Meter
f. Stetoskop
g. Termometer
8. Persiapan akseptor
a. Pasien duduk
b. Pemeriksaan tana – tanda vital
C LANGKAH – LANGKAH
9. Menjelaskan bahwa ada beberapa pertannyaan yang akan di
ajukan untuk melihat apakah alat kontrasepsi yang dipilih sesuai
bagi klien tersebut
10. Melakukan anamnesis riwayat kesehatan dan riwayat kesehatan
dan riwayat reproduksi klien
11. Memeriksa apakah klien memiliki kondisi kesehatan yang dapat
menjadi masalah atau akan membutuhkan kunjungan yang lebih
sering untuk penggunaan metode pil KB seperti :
Bila metode yang di pilih adalah PIL KOMBINASI , kondisi
kesehatan berikut dapat merupakan resiko :
 Perdarahan vagina yang tidak jelas penyebabnya
 Menyusui bayi kurang dari 6 bulan
 Bekuan darah pada tungkai paru atau mata ( penyakit
trombophlebitis atau tromboembolic )
 Penyakit hati aktif
 Perokok atau usia di atas 35 tahun
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314

 Menderita atau di duga menderita kanker payudara

 Sakit kepala yang sangat berat atau migrain yang kadang
terjadi dengan gejala neurologis
 Anemia “ sikle cell “
 Diabetes ( sudah > 20 tahun, ada masalah vaskuler )
 Tekanan darah tinggi (=atau>160/100 mmHg)
 Serangan jantung, stroke atau penyakit jantung
 Minum rifampin atau tuber kolosis atau obat – obatan untuk
penyakit dengan kejang – kejang
CATATAN : Bila klien mengatakan, bahwa ia sehat, tanyakan
hanya tentang menyusui kebiasaan merokok dan perdarahan
vagina. Apabila metode yang dipilih adalah suntik progestin,
kondisi kesehatan berikut dapat merupakan resiko :
 Perdarahan vagina tak terdiagnosa
 Menyusui dengan bayi kurang dari 6 minggu
 Penyakit hati aktif ( kulit / mata kuning )
 Kanker payudara yang diketahui / dugaan
 Sakit kepala berat / migrain dengan gejala neurologis ) stroke,
penyakit aktif kardio vaskuler
CATATAN : Bila Klien Mengatakan Ia Sehat, hanya tanyakan t
entang menyusui dan perdarahan pervagina. Untuk jenis suntikan
tersebut diatas : HANYA apabila ada satu atau lebih kondisi
tersebut tidak sesuai dan bantu klien untuk memilih metode
lainnya.
12. Dengan alat bantu visual secara singkat menjelaskan karakteristik
penting dari metode tersebut dengan menekankan pada hal – hal
berikut :
Bila yang di pilih adalah pil kombinasi
 Jenis : menjelaskan ada beberapa merk dengan dosis yang
sedikit berbeda
 Efektifitas : menjelaskan sangat efektif bila di minum setiap
hari (0,1 – 8 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama
pemakaian)
 Cara pil menjcegah kehamilan menekan ovulasi dan
menebalkan cairan serviks selain perubahan lain di saluran
genital
 Cara penggunaan pil : satu pil setiap hari di anjurkan pada
waktu yang sama
 Efek samping umum :
 Dapat menyebabkan mual, pusing , nyeri pada payudara,
sakit kepala, berat badan naik / turun
 Dapat menyebabkan perdarahan atau bercak di antara
masa haid, atau tidak haid
 Efek samping biasanya hilang setelah 2 atau 3 siklus
Atau
Bila metode yang di pilih adalah progestin
 jenis : di Indonesia, merk yang paling umum adalah exluton
yang mengandung lynesterol. Merek lain dapat mengandung
levonorgestrel, norgestrel atau norethindrone.
 Efektifitas : efektif selama 24 jam dan sangat efektif bila di
minum setiap hari ( 0,5 – 10 kehamilan per 100 wanita
selama tahun pertama pemakaian )
 Cara kerja pil : menekan ovulasi dan menebalkan getah
serviks selain perubahan – perubahan lain di saluran genital .
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314

 Cara penggunaan pil : satu pil setiap hari harus di minum

pada waktu yang sama
 Efek samping umum : dapat menyebabkan perubahan pola
haid pada beberapa pemaka, perdarahan / bercak tak teratur di
antara masa haid atau tidak haid / amenorrhea
 Menjelaskan bahwa klien harus segera melaporkan ke klinik
apabila mengalami tanda – tanda komplikasi berikut :
Bila pilihan adalah pil kombinasi
 Nyeri hebat pada bagian bawah abdomen atau panggul
 Nyeri dada yang hebat
 Nyer pada kaki yang hebat
 Sakit kepala yang sangat kuat
 Perdarahan yang banyak
Atau
Bila pilihan adalah pil progestin :
 Nyeri yang sangat pada abdomen bagian bawah atau panggul
 Sakit kepala yang sangat berat
 Perdarahan yang banyak
13. Dengan menggunakan alat bantu visual, menjelaskan cara
penggunaan metode tersebut secara rinci
Bila metode yang dipilih adalah pil kombinasi atau pil progestin
saja
 Minum satu pil pada waktu yang sama ( khususnya pil
progestin ) setiap hari
 Minum pil pertama antara hari pertama dan ke tujuh ( hari
pertama lebih baik ) masa haid
 Bila mulai setelah hari ke 7, gunakan metode cadangan atau
jangan melakukan hubungan s3elama 1 minggu
 Mulai paket baru segera ( pada hari berikutnya ) setelah
menghabiskan paket sebelumnya
 Menjelaskan hal – hal yang perlu di lakukan bila terjadi diare
atau muntah ( minimal 24 jam ) gunakan metode cadangan
( kondom paling tidak selama 7 hari
 Menjelaskan hal yang perlu di lakukan bila terlambat haid 2
periode atau lebih datang ke klinik
 Menjelaskan hal yang perlu dilakukan bla lupa meminum pil
14. Untuk pil kombinasi :
 Bila hanya 1 pil, minum pil tersebut segera etika ingat
( bahkan bila harus mnum 2 pil dalam satu hari )
 Bila lupa 2 pil, minum 2 pil sehari hingga ke kurangan
terkejar dan gunakan metode cadangan atau hindari hubungan
selama 7 hari
15. Untuk pil progestin saja :
 Bila lupa minum pil sampai 3 hari dari waktu rutin, lanjutkan
minum pil tersebut dan gunakan metode cadangan atau
hindari hubungan selama 48 jam kemudian
16. Membahas kunjungan ulang dan tindak lanjut
17. Mengulang penjelasan efek samping dan tanda – tanda
komplikasi
18. Mendorong klien untuk kembali kapanpun apabila ada
pertanyaan atau masalah
19. Meyakinkan klien bahwa metode yang di pilih dapat di hentikan
setiap saat bila di inginkan
20. Melepas alat perlindungan diri lengkap dan mencuci tangan 7
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314

langkah
21. Mengisi rekam medik klien
Score : 34
D. TEKNIK
22. Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
23. Teruji memposisikan pasien dengan tepat dan baik
24. Teruji menjaga privacy pasien
Score : 6
SCORE TOTAL : 48
Nilai : ( X/ 48 ) x 100
X : Score perolehan
 AKADEMI KEBIDANAN WIYATA MITRA HUSADA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN STASI
Ijin Mendiknas No. 004/D/O/2008 Tanggal 2 Januari 2008
Jl.Panglima Sudirman No.17 Telepon (0358) 7604433 fax. (0358)5501012
Kertosono – Nganjuk 64314
4
CHECKLIST PELAYANAN PESERTA KONDOM

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
A Sikap Teruji
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien
2. Teruji komunikatif dengan klien
3. Teruji tanggap terhadap reaksi klien
4. Teruji hati – hati dan teliti
Score : 8
B Content
5. Menutup tirai, pintu dan jendela
6. Menggunakan alat perlindungan diri lengkap dan mencuci
tangan 7 langkah
7. Menyiapkan alat
a. Pantum penis
b. Kondom
C LANGKAH – LANGKAH
8. Siapkan bahan dan alat yang diperlukan
9. Kondom dipasang saat penis ereksi, dan sebelum melakukan
hubungan badan.
10. Buka kemasan kondom secara hati-hati dari tepi, dan arah
robekan ke arah tengah. Jangan menggunakan gigi, benda tajam
saat membuka kemasan.
11. Tekan ujung kondom dengan jari dan jempol untuk menghindari
udara masuk ke dalam kondom. Pastikan gulungan kondom
berada di sisi luar
12. Buka gulungan kondom secara perlahan ke arah pangkal penis,
sambil menekan ujung kondom. Pastikan posisi kondom tidak
berubah selamacoitus, jika kondom menggulung, tarik kembali
gulungan ke pangkal penis.
13. Setelah ejakulasi, lepas kondom saatpenis masih ereksi. Hindari
kontak penis dan kondom dari pasangan Anda.
Score : 18
D. TEKNIK
14. Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
15. Teruji memposisikan pasien dengan tepat dan baik
16. Teruji menjaga privacy pasien
Score : 6
SCORE TOTAL : 32
Nilai : ( X/ 32 ) x 100
X : Score perolehan