DAFTAR TILIK

KONSELING KB

Penilaian
Beri nilai pada kolom “Mahasiswa”
0 = Bila kegiatan tidak dilakukan
1 = Bila kegiatan dilakukan tetapi belum lengkap, belum sempurna atau kegiatan dilakukan sebagian
2 = Bila kegiatan dilakukan dengan lengkap dan sempurna

Mahasiswa
No Butir yang dinilai
1 2 3 4 5
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Menjaga privasi klien dengan menutup pintu/sampiran
3 Menanyakan tujuan klien melakukan kunjungan
Melakukan anamnesa :
a. Identitas Diri (termasuk agama/kepercayaan klien yang
mungkin menentang penggunaan salah satu metode
kontrasepsi)
4
b. Keluhan saat ini
c. Riwayat Kontrasepsi sebelumnya
d. Riwayat penyakit yang diderita
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
Menanyakan apakah klien sudah mempunyai pertimbangan
5
metode KB yang akan digunakan?
Menjelaskan maksud dan tujuan konseling :
6 “membantu klien (pasien) dalam mendapatkan informasi, memilih
dan memutuskan jenis kontrasepsi yang akan digunakan”
Memberikan informasi tentang jenis alat kontrasepsi yang
tersedia di pelayanan, yaitu :
a. Kontrasepsi hormonal :
1) Pil
2) Suntik
3) Implan/Susuk
b. Kontrasepsi Non Hormonal :
1) IUD
2) Kondom
7
c. Kontrasepsi Mantap
1) MOW
2) MOP
d. Kontrasepsi Alamiah
1) Kalender
2) Suhu basal tubuh
3) Lendir serviks
4) Senggama Terputus/Coitus Interuptus
5) Metode Amenore Laktasi (MAL)
Memberikan informasi masing-masing metode kontrasepsi :
a. Pil
Adalah alat kontrasepsi yang berisi hormon progesterone saja
atau esterogen dan progesterone yang diminum rutin setiap hari
pada jam yang sama, digunakan untuk mencegah terjadinya
8 evulasi dan mengentalkan lendir mulut rahim.
 Minum pil setiap hari
 Efektivitas : Sangat efektif jika diminum setiap hari. Tetapi
jika ibu lupa minum pil, ibu bisa hamil. Setelah ibu
berhenti minum Pil akan segera bisa hamil
  Membantu mengurangi perdarahan menstruasi dan kram
sehingga dapat membantu mengurangi anemia
 Yang tidak bisa memakai kontrasepsi pil :
 Ibu yang merokok dan berusia > 35 tahun
 Memiliki penyakit jantung dan gangguan pembuluh
darah (seperti hipertensi, tromboembolivena)
 Jika klien menyusui: kurang dari 6 bulan setelah
melahirkan, jika tidak menyusui: kurang dari 6 minggu
setelah melahirkan
 Mungkin hamil
 Migrain, penyakit hepar, dan kanker payudara
 Efek samping :
 Mual
 Flek atau bercak darah
 Sakit kepala (ringan hingga sedang)
 Nyeri payudara
 Berat badan menurun
 Cara minum pil :
 Minum satu pil setiap hari pada waktu yang sama
 Paket pil berisi 28 pil : Setelah semua pil dalam satu
paket habis, lanjutkan dengan paket baru pada hari
berikutnya
 Jika lupa minum pil :
 Lupa minum 1 pil, maka minumlah 1 pil (yang lupa)
segera ketika ingat dan minum pil pada hari ini.
Selanjutnya meminum pil seperti biasanya
 Jika lupa minum 2 pil atau lebih atau terlambat memulai
paket 2 hari atau lebih, Anda juga perlu : Hindari
senggama atau pakai kondom selama 7 hari DAN lewati
pil tak aktif dan langsung lanjut ke paket baru
 Paket pil 28 hari berisi 7 pil tak aktif (minggu ke-4). Pil-pil
tersebut tidak mengandung hormon. Melewatkan pil tak
aktif tidak berbahaya. Jika klien lupa minum seluruh pil tak
aktif, dia bisa tidak haid; bukan berarti klien tidak subur.
b. Suntik
1) Suntik Progestin :
Adalah kontrasepsi berupa obat suntik yang hanya
mengandung hormone progesterone saja, digunakan untuk
mencegah lepasnya sel telur, menipiskan endometrium,
pertumbuhan hasil pembuahan terlambat dan mengentalkan
mulut rahim.
 Klien harus berhenti memakai suntik 3 bulanan dan memilih
metode lain jika :
 memiliki tekanan darah tinggi
 mengalami migrain yang mempengaruhi pandangan,
ucapan dan gerakannya.
 mengalami gangguan atau masalah kesehatan
 Efek samping suntik progestin :
 Perdarahan atau spooting
 Pertambahan berat badan
 Sakit kepala
 Nyeri payudara
 Tidak haid (amenore)
 Suasana hati tidak stabil, mual, rambut rontok, gairah
seksual menurun, dan atau jerawat
 2) Suntik Kombinasi
Adalah kontrasepsi berupa obat suntik yang mengandung
hormone estrogen dan progesterone, digunakan untuk
mencegah lepasnya sel telur, menipiskan endometrium,
pertumbuhan hasil pembuahan terlambat dan mengentalkan
mulut rahim.
 Klien harus berhenti memakai suntik 1 bulanan dan memilih
metode lain jika :
 memiliki tekanan darah tinggi
 mengalami migrain yang mempengaruhi pandangan,
ucapan dan gerakannya.
 mengalami gangguan atau masalah kesehatan
 Efek samping suntik kombinasi :
 Perdarahan atau spooting
 Pertambahan berat badan
 Sakit kepala
 Nyeri payudara
 Tidak haid (amenore)
 Suasana hati tidak stabil, gairah seksual menurun, dan
atau jerawat
c. Implan
Adalah suatu alat yang dimasukkan kebawah kulit, misalnya
pada lengan atas bagian dalam, digunakan untuk mencegah
ovulasi, menebalkan getah servik, membuat tidak siapnya
endometrium untuk nidasi dan jalannya ovum terganggu.
 Klien harus berhenti memakai Implan jika:
 memiliki penyakit jantung atau stroke;
 menderita migrain yang mempengaruhi penglihatan,
bicara atau pun gerakannya;
 mengalami kondisi atau masalah kesehataan
 Efek samping suntik kombinasi :
 Perdarahan atau spooting
 Infeksi pada tempat pemasangan
 Pertambahan berat badan
 Sakit kepala
 Haid sangat banyak
 Efek samping lainnya biasanya hilang setelah 1 tahun
pemasangan
 Ingatkan klien untuk mencabut implan setelah 3-5 tahun.
d. IUD atau AKDR
Adalah alat yang dipasang dalam rongga rahim ibu, ada yang
berbentuk spiral, huruf T, dan berbentuk kipas, IUD
berguna untuk mencegah pertemuan ovum dan sperma.
 Anda bisa mulai kapan saja dalam siklus haid selama kami
yakin Anda tidak hamil.
 Jika Anda baru saja melahirkan, AKDR bisa dipasang dalam
48 jam setelah melahirkan atau 4 minggu pasca persalinan
(pastikan klien tidak hamil)
 Jika mengalami keguguran dalam 12 hari terakhir, boleh
dipasang jika tidak ada infeksi. Jika keguguran lebih dari 12
hari terakhir, boleh dipasang jika dipastikan klien tidak
hamil.
 Jika terjadi infeksi, obati atau rujuk, dan bantu klien
memilih metode lain. Jika tetap ingin AKDR dapat dipasang
setelah infeksi sembuh.
  Keuntungan AKDR
 Dapat efektif segera setelah pemasangan
 Metode kontrasepsi jangka panjang
 Tidak mempengaruhi hubungan seksual
 Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI
 Tidak ada efek samping hormonal
 Tidak ada interaksi dengan obat-obatan
 Efek samping AKDR
 Terjadi pendarahan
 Kram atau nyeri perut bagian bawah
 Panjang benang AKDR berubah atau hilang
 Mungkin hamil
 Perubahan siklus haid dan haid menjadi lebih lama
 Yang tidak diperkenankan menggunakan AKDR :
 Sedang hamil
 perdarahan vagina yang tidak diketahui penyebabnya
 sedang menderita infeksi alat genital (vaginitis,
servisitis)
 3 bulan terakhir sedang mengalami abortus septik
 Kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak
rahim yang dapat mempengaruhi kavum uteri
 penyakit trofoblas yang ganas
 diketahui menderita TBC pelvik
 Kanker alat genitalia
 Yang perlu diingat oleh klien :
 Jenis AKDR yang dipakai
 Waktu melepas AKDR
 Temui bidan jika : terlambat haid atau merasa ada tanda-
tanda kehamilan, mungkin terkena IMS atau HIV,
Benang AKDR berubah panjang atau hilang, Sangat
nyeri pada bagian bawah perut
 Kembali dalam 3-6 minggu atau setelah masa haid
berikutnya untuk pemeriksaan
e. Kondom
Adalah alat kontrasepsi terbuat dari karet yang tipis, biasanya
digunakan oleh para lelaki, digunakan untuk menghalangi
masuknya sperma kedalam Rahim.
 Manfaat :
 Efektif jika penggunaannya benar
 Tidak mengganggu ASI
 Tidak mengganggu kesehatan
 Tidak mempunyai pengaruh sistemik
 Murah dan dapat dibeli secara umum
 Tidak perlu resep dokter atau pemeriksaan kesehatan
khusus
 Dapat menjadi kontrasepsi sementara bila metode
kontrasepsi lainnya harus ditunda
 Kekurangan :
 Efektivitas tidak terlalu tinggi
 Keberhasilannya tergantung pada ketaatan
penggunaannya
 Agak mengganggu hubungan seksual (mengurangi
sentuhan langsung)
 Pada Beberapa orang dapat menyebabkan alergi dan
gatal
  Perlu tambahan pelican
 Kondom dapat robek atau lepas saat penggunaannya
 Harus tersedia setiap kali berhubungan seksual
f. MOW/Tubektomi
Merupakan tindakan operasi yang bertujuan untuk mengikat
tuba fallopi, tetapi rahim tidak diangkat dan ibu masih bisa
mendapatkan haid.
 Keuntungan :
 Sangat efektif
 Aman bagi hampir semua ibu
 Tidak ada efek samping jangka panjang
 Kerugian :
 Metode yang tidak mudah dikembalikan ke semula.
Metode ini hanya untuk klien yang tidak menginginkan
anak lagi
 Tidak melindungi terhadap HIV/AIDS-IMS
 Kapan bisa dilakukan tubektomi :
 Baru 1-6 minggu persalinan
 Mungkin hamil
 Terdapat infeksi atau gangguan pada organ kewanitaan
 Gangguan kesehatan lain yang berat (stroke, darah
tinggi, diabetes dengan komplikasi)
 Alasan medis untuk periksa kembali :
 Demam tinggi
 Nanah atau luka berdarah
 Merasakan nyeri, panas, bengkak dan kemerahan
 Nyeri brlanjut/semakin parah, kram dan nyeri perut
 Diare
 Pingsan atau sangat pusing
g. MOP/Vasektomi
Adalah tindakan pembedahan yang dilakukan dengan cara
memutus penyaluran sperma ke air mani. Alat kontrasepsi ini
perlu tindakan pembedahan.
 Keuntungan :
 Sangat efektif
 Aman bagi hampir semua pria
 Tidak ada efek samping terhadap kemampuan seksual
 Kekurangan :
 Tidak mudah dikembalikan seperti semula karena
kontrasepsi ini hanya bagi pria yang tidak menghendaki
anak lagi
 Tidak melindungi dari HIV/AIDS dan IMS
 Alasan untuk segera kembali :
 Terjadi pembengkakan dalam beberapa jam setelah
tindakan
 Demam dalam 3 hari pertama
 Terdapat nanah atau pendarahan dari luka
 Nyeri, panas, kemerahan
h. Kalender
Adalah metode kontrasepsi pantang berkala. Metode ini
menerapkan prinsip menghidari senggama pada masa subur.
 Manfaat :
 Dapat digunakan untuk menghindari atau mencapai
kehamilan
 Tidak ada resiko kesehatan yang berhubungan dengan
 kontrasepsi
 Tidak ada efek samping sistemik
 Murah atau tanpa biaya
 Kekurangan :
 Efektivitas tergantung dari kemauan dan kedisiplinan
dari pasangan
 Perlu pantang senggama selama masa subur
 Perlu pencatatan setiap bulan
 Tidak dapat melindungi dari HIV/AIDS dan IMS
 Bagi wanita dengan siklus haid yang tidak teratur,
metode ini tidak bisa diterapkan
i. Suhu Basal Tubuh
Suhu basal adalah suhu tubuh yang didapat ketika Anda benar-
benar beristirahat dalam keadaan tidur. Pengukuran suhu ini
dilakukan di pagi hari segera setelah bangun untuk mengetahui
masa ovulasi.
 Aturan penggunaan Suhu Basal Tubuh :
 Ukur suhu tubuh pada waktu yang sama setiap pagi
(sebelum bangkit dari tempat tidur) dan catat suhu
 Pakai catatan suhu tersebut untuk 10 hari pertama dari
siklus haid. Hal ini berfungsi untuk menentukan suhu
tertinggi dari suhu normal
 Tarik garis/Tambahkan 0,05-0,1oC diatas suhu tertinggi
dari suhu pada 10 hari tersebut (perhitungan ini
dinamakan garis pelindung atau cover line atau garis
suhu
 Masa tidak subur dimulai pada sore setelah hari ketiga
berturut-turut suhu berada di atas garis pelindung
tersebut
 Pantang senggama mulai dari awal siklus haid sampai
sore hari ketiga berturut-turut setelah suhu berada diatas
garis pelindung
j. Lendir Serviks atau Metode Ovulasi Billings (MOB)
adalah metode mengamati kualitas dan kuantitas lendir
serviks setiap hari. Periode subur ditandai dengan lendir yang
jernih, encer, dan licin.
 Klien dapat mengenali masa subur dengan memantau lendir
serviks yang keluar dari vagina, pengamatan sepanjang hari
dan ambil kesimpulan pada malam hari.
 Memeriksa lendir serviks dengan jari tangan atau tisu diluar
vagina dan perhatikan perubahan perasaan kering-basah
 Tidak dianjurkan untuk memeriksa lendir kedalam vagina
 Untuk menggunakan MOB ini, seorang perempuan harus
belajar mengenai Pola Kesuburan dan Ketidak Suburannya.
 Untuk menghindari kekeliruan dan menjamin keberhasilan
pada masa awal belajar, pasangan diminta secara penuh
tidak bersenggama pada satu siklus haid untuk mengenali
pola kesuburan dan ketidak suburan.
 Pola kesuburan adalah pola yang terus berubah.
 Pola Ketidak suburan adalah pola yang sama sekali tidak
berubah dari hari ke hari.
k. Senggama Terputus/Coitus Interuptus
Adalah metode kontrasepsi tradisional, yaitu pria mengeluarkan
penis dari vagina sebelum mencapai ejakulasi.
 Manfaat :
  Efektif jika dilaksanakan dengan benar
 Tidak mengganggu produksi ASI
 Dapat digunakan untuk mendukung metode KB Lainnya
 Tidak ada efek samping
 Dapat digunakan setiap waktu
 Tidak membutuhkan biaya
 Meningkatkan keterlibatan suami dalam ber-KB
 Kekurangan :
 Efektivitas tergantung pada kesediaan dan kepatuhan pria
 Memutus kenikmatan dalam berhubungan seksual
l. Metode Amenore Laktasi (MAL)
Adalah metode kontrasepsi dengan cara menyusui bayi secara
eksklusif selama 6 bulan sejak persalinan.
 MAL efektif selama 6 bulan sejak persalinan jika ibu
memberikan ASI Eksklusif secara benar (Hanya
memberikan ASI saja tanpa makanan/minuman
pendamping, Ibu menyusui setiap 2 jam sekali)
 MAL efektif jika ibu belum mendapatkan haid sejak
persalinan
Menanyakan kembali kepada klien apakah sudah mengerti dengan
9
penjelasan yang sudah diberikan
Menanyakan kepada klien, metode kontrasepsi apa yang ingin
10
digunakan
Memberikan pelayanan kontrasepsi sesuai metode KB yang telah
11
dipilih oleh Klien
12 Mengucapkan salam
JUMLAH SCORE :
x 100 = ........................

No Nama Mahasiswa Nilai

1.
2.
3.
4.
5.

Pringsewu,..............................2022
Mengetahui Dosen Penguji

(.................................................)
 DAFTAR TILIK
KETERAMPILAN PEMASANGAN AKDR
Penilaian
Beri nilai pada kolom:
0 = Bila kegiatan tidak dilakukan
1 = Bila kegiatan dilakukan tetapi belum lengkap, belum sempurna atau kegiatan dilakukan sebagian
2 = Bila kegiatan dilakukan dengan lengkap, sempurna atau kegiatan dilakukan secara seluruhnya

MAHASISWA
NO BUTIR YANG DI NILAI
1 2 3 4 5
A. Persiapan Alat
1 Persiapan Alat :
1 Bak instrumen didalamnya terdiri dari :
Sarung tangan (Handscoon) 2 pasang
Duk steril 1 buah
Spekulum 1 buah
Plaster klem 2 buah
Tenakulum 1 buah
Sonde uterus 1 buah
Kasa 3-5 buah
Gunting benang 1 buah

IUD Copper T 380 A

Kom kecil 1 buah
Kapas basah
Betadin
Larutan clorin
Bengkok 1 buah
Tempat sampah

B. Konseling awal & metode khusus

2 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda dengan tanyakan
tujuan kedatangannya.
3 Berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
4 Berikan konseling sebelum melakukan pemasangan AKDR :
o Informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia, keuntungan dan
keterbatasan.
o Bantu klien untuk memilih jenis kontrasepsi yang tepat.
5. Bila klien memilih AKDR, jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek
samping pemakai AKDR Cu T380A
Konseling Pra-pemasangan & seleksai klien
6. Lakukan anamnesa untuk memastikan tidak ada masalah kondisi
kesehatan sebagai pemakai AKDR.
7. Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilahkan klien untuk
mengajukan pertanyaan.
8. Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencingnya dan mencuci
kemaluannya dengan sabun.
9. Cuci tangan dengan sabun, keringkan dengan kain bersih/tissue.
10. Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan atau
kelainan lainnya di daerah suprapubik.
11. Atur lampu yang terang untuk melihat serviks.
12 Pakai sarung tangan yang sudah di DTT.
13 Atur peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam wadah steril
 DTT.
14 Lakukan pemeriksaan genitalia eksterna.
15 Lakukan pemeriksaan speculum.
16 Lakukan pemeriksaan bimanual
17 Buka dan rendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%.
Tindakan pra pemasangan
18 Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan dirasakan.
19 Melakukan ketrampilan memasukkan lengan AKDR Cu T 380A di
dalam kemasan sterilnya
Tindakan Pemasangan AKDR
20. Memakai sarung tangan yang baru dan pasang spekulum,kemudian
Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
21. Masukkan sonde uterus dengan teknik “Tidak menyetuh” (no touch
tehnique) dan tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan
keluarkan sonde
22. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter
23 Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan
yang tidak steril dan masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai
leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan
24. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawl , dan
keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke
serviks sampai leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan
25. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR
kurang lebih 3-4 cm, kemudian keluarkan seluruh tabung inserter,
buang ke tempat sampah terkontaminasi
26. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin
0,5% dan periksa serviks, bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan
tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detik, kemudian keluarkan
spekulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%
Konseling pasca pemasangan
27 Ajarkan klien cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan harus
dilakukan.
28 Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek
samping.
29 Beritahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol.
30 Yakinkan bahwa klien dapat meminta AKDRnya dicabut setiap saat.
31 Lengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk klien.

Total Skor = 62
Nilai akhir :

No Nama Mahasiswa Nilai

1.
2.
3.
4.
5.
Pringsewu,..............................2022
Mengetahui Dosen Penguji

(.................................................)
 DAFTAR TILIK
KETRAMPILAN PENCABUTAN AKDR
Penilaian
Beri nilai pada kolom:
1 = Bila kegiatan tidak dilakukan
2 = Bila kegiatan dilakukan tetapi belum lengkap, belum sempurna atau kegiatan dilakukan sebagian
3 = Bila kegiatan dilakukan dengan lengkap, sempurna atau kegiatan dilakukan secara seluruhnya

NO. BUTIR YANG DI NILAI MAHASISWA

KONSELING PRA PENCABUTAN 1 2 3 4 5
1. Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda
2. Tanyakan tujuan dari kunjungannya dan alasan mencabut AKDR
3. Tanyakan tujuan dari Keluarga Berencana selanjutnya
4. Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan klien rasakan
pada saat proses pencabutan dan setelah pencabutan
TINDAKAN PRA PENCABUTAN
5. Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencingnya dan
mencuci kemaluannya menggunakan sabun kemudian posisikan
pasien
6. Cuci tangan dan keringkan kemudian memakai sarung tangan
7. Atur peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam wadah steril
atau DTT
TINDAKAN PENCABUTAN
8. Lakukan pemeriksaan bimanual :
9. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks
10. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali
11. Jepit benang yang dekat dengan klem alligator kemudian Tarik keluar
benang dengan mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan AKDR
12. Tunjukkan AKDR tersebut pada klien, kemudian rendam dalam
klorin 0,5 % kemudian Keluarkan spekulum dengan hati-hati
TINDAKAN PASCA PENCABUTAN
13. Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin
0.5% selama 10 menit untuk dekontaminasi
14. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kas, sarung tangan
sekali pakai ) ketempat yang sudah disediakan
15. Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan
kedalam larutan 0.5 %, kemudian lepaskan dalam keadaan terbalik
dan rendam dalam klorin tersebut kemudian cuci tangan
16. Amati selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang
KONSELING PASCA PENCABUTAN
17. Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah
(misalnya pendarahan yang lama atau rasa nyeri pada perut / panggul
)
18. Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang diberikan dan
menjawab semua pertanyaan klien
19. Ulangi kembali keterangan tentang pilihan kontrasepsi yang tersedia
dan resiko serta keuntungan dari masing-masing alat kontrasepsi
20. Buat rekam medik tentang pencabutan AKDR
Jumlah Nilai
No Nama Mahasiswa Nilai
1.
2.
3.
4.
5.

Pringsewu,..............................2022
Mengetahui Dosen Penguji

(.................................................)
 DAFTAR TILIK
PEMASANGAN KONTRASEPSI IMPLAN

Penilaian
Beri nilai pada kolom “Mahasiswa”
0 = Bila kegiatan tidak dilakukan
1 = Bila kegiatan dilakukan tetapi belum lengkap, belum sempurna atau kegiatan dilakukan sebagian
2 = Bila kegiatan dilakukan dengan lengkap dan sempurna

Mahasiswa
NO LANGKAH KERJA/BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4 5
A. PERSIAPAN ALAT
Bak instrument berisi :
1 2 kom steril
2 Sepasang handscoon
3 Trokar 10
4 Skapel
5 Klem lurus
6 Doek steril berlubang
Diluar bak instrument berisi :
7 Implant dalam kemasan
8 Bisturi dalam kemasan
9 2 Spuit 3 cc Bengkok
10 Lidocain 2%
11 Epinefrin
12 Band aid
13 Betadin
14 Kassa pembalut
15 Tensi meter
16 Kapas DTT di kom tertutup
17 Spidol/pulpen
18 Pola (template)
19 Alas
20 Larutan klorin 0,5%
B. PERSIAPAN PASIEN
1 Menyambut pasien dan sapa pasien
2 Memperkenalkan diri anda
3 Menanyakan tujuan kedatangan pasien
4 Menyambut pasien dan sapa pasien
5 Tanyakan dengan seksama apakah klien telah mendapatkan
konseling tentang prosedur pemasangan implant
6 Periksa kembali rekam medis dan lakukan penilaian
lanjutan bila anda indikasi
7 Tanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat
anastesi
8 Meminta klien mencuci lengannya sebersih mungkin
dengan sabun dan air dan membilasnya sehingga tidak ada
sisa sabun
9 Letakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien
dan atur posisi lengan klien dengan benar
10 Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas,
dengan mengukur 8cm di atas lipatan siku
11 Beri tanda tempat pemasangan dengan pola kipas untuk
memasangkan enam buah kapsul implan
C LANGKAH – LANGKAH
12 Bantu klien masuk ke meja periksa
13 Pastikan klien telah mencuci lengannya sebersih mungkin dengan
sabun dan air dan membilasnya sehingga tidak ada sisa sabun
14 Cek kelengkapan alat
15 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih
16 Lakukan TTV
17 Pakai sarung tangan steril atau DTT : Bila sarung tangan diberi
bedak, hapus bedak dengan menggunakan kassa yang telah
dicelupkan ke dalam air steril atau DTT
18 Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptic, gerakkan ke
arah luar secara melingkar seluas 8-13 cm dan biarkan kering
19 Pasang kain penutup (doek) steril atau DTT di sekeliling lengan
pasien
20 Suntikan anastesi local 0.3 – 0.5 cc tepat di bawah kulit
(intradermal) pada tempat insisi yang telah ditentukan, sampai
kulit sedikit menggelembung
21 Teruskan penusukan jarum ke lapisan di bawah kulit (subdermal)
kurang lebih 4 cm, dan suntikan masing-masing 0.2 – 0.3 cc
diantara pola
22 Uji Anastesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
23 Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan skapel (sebagai
alternative lain dapat dilakukan dengan penusukan trokar
langsung ke lapisan di bawah kulit/sub dermal)
24 Masukkan troktar dan pendorongnya melalui tempat insisi dengan
sudut yang tidak terlalu dalam stabil mengungkit kulit
25 Masukkan terus trokar dan pendorongnya sampai batas tanda 1
(pada pangkal trokar) tepat berada pada luka insisi
26 Keluarkan pendorong
27 Masukkan kapsul yang pertama ke dalam trokar dengan tangan
atau dengan pinset, tadahkan tangan yang lain di bawah kapsul
sehingga dapat menangkap kapsul bila jatuh
28 Untuk mendorong kapsul ke arah ujung Trokap SP terasa ada
tahanan (akan terasa tahanan pada saat sekitar setengah bagian
pendorong masuk ke dalam trokar)
29 Masukan kembali pendorong
30 Tahan pendorong ditempatnya dengan satu tangan dan tarik trokar
keluar sampai mencapai tegangan pendorong
31 Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama sampai
batas tanda 2 (pada ujung tokar)
32 Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu jari dan
 masukkan kembali trokar serta pendorongnya sampai tanda 1
33 Setelah setiap kapsul terpasang, arahkan kembali trokar 15
derajat mengikuti tanda yang telah digambar pada kulit untuk
memasang kapsul dengan pola kipas
34 Hindari kapsul yang telah dipasang mengalami kerusakan akibat
tertusuk trokar pada waktu pemasangan kapsul selanjutnya
gunakan jari terlunjuk untuk memegang kapsul yang sudah
terpasang sementara memasukan trokar ke posisi berikutnya
35 Jangan menairk ujung trokar dari tempat insisi sampai seluruh
kapsul sudah terpasang
36 Raba kapsul untuk memastikan telah terpasang dalam pola kipas
37 Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh
dari insisi
38 Tekan pada tempat insisi dengan kain kassa untuk menghentikan
perdarahan. Bersihkan bekas desinfektan pada lengan pasien di
sekitar insisi dengan kapas DTT
39 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band-aid
40 Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan dan mengurangi
memar
41 Beri petunjuk pada klien cara merawat luka (misalnya bila ada
nanah, darah atau kapsul keluar dari luka insisi, klien harus segera
kembali ke klinik)
42 Letakan semua peralatan dalam larutan klorin selama sepuluh
menit untuk dekontaminasi, pisahkan trokar dari pendorongnya
43 Buang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempatnya
(kassa, kapas, sarung tangan / alat suntik sekali pakai)
44 Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin, kemudian buka dan rendam selama 10 menit
45 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih
46 Gambar letak kapsul pada rekam medik dan catat bila ada hal
khusus
47 Lakukan observasi selama 5 menit sebelum memperbolehkan
klien pulang
TOTAL SCORE

x 100

No Nama Mahasiswa Nilai

1.
2.
3.
4.
5.
Pringsewu,..............................2022
Mengetahui Dosen Penguji

(.................................................)
 DAFTAR TILIK
PENCABUTAN IMPLAN

Penilaian
Beri nilai pada kolom “Mahasiswa”
0 = Bila kegiatan tidak dilakukan
1 = Bila kegiatan dilakukan tetapi belum lengkap, belum sempurna atau kegiatan dilakukan
sebagian
2 = Bila kegiatan dilakukan dengan lengkap dan sempurna

Mahasiswa
NO LANGKAH KERJA
1 2 3 4 5
A PERSIAPAN ALAT
Bak Instrumen Berisi :
1 kom berisi larutan klorin 0,5 %
1 kom kosong untuk tempat implant steril
Sepasang handscoon
Klem lengkung
Klem lurus
Bisturi dalam kemasan
Skapel
Doek steril berlubang
Kassa Steril
Di luar bak instrumen :
Lidocain 2%
2 Spuit 3 cc
Epinefrin
Bengkok
Band aid
Kassa pembalut
Tensimeter
Termometer
Kapas DTT di kom tertutup
Spidol/pulpen
Kain alas / perlak
Baskom berisi larutan klorin 0,5%
Baskom berisi air DTT
B PERSIAPAN PETUGAS, LINGKUNGAN & KLIEN
1 Berada di sebelah kanan klien
2 Mencuci tangan di air mengalir
3 Ruangan dalam keadaan tertutup, nyaman dan terang
 Klien Mengetahui dan menyetujui tindakan yang akan
4
dilakukan
5 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
C LANGKAH KERJA
6 Menyambut klien dan mempersilahkan duduk
7 Memperkenalkan diri anda
8 Menanyakan tujuan kedatangan klien
9 Tanyakan pada klien alasannya ingin mencabut implan
Tanyakan apakah sudah mengetahui prosedur pencabutan
10
Implant
11 Informed consent
Tanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat
12
anastesi
Meminta klien untuk mencuci lengannya sebersih mungkin
13 dengan sabun dan air serta membilasnya sehingga tidak ada
sisa sabun
Bantu klien naik ke tempat tidur periksa, letakkan kain alas /
14 perlak yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan
atur posisi lengan klien dengan benar
15 Menutup sampiran/scherm
16 Mencuci tangan efektif
17 Melakukan pemeriksaan TTV
Raba kapsul untuk menentukan lokasi tempat insisi guna
18 mencabut kapsul untuk memperhitungkan jarak yang sama
dari ujung akhir semua kapsul. (tanpa Handscoon)
Pastikan posisi dari setiap kapsul dengan membuat tanda
19 pada kedua ujung setiap kapsul dengan menggunakan
pulpen/spidol
Pakai sarung tangan steril : Bila sarung diberi bedak, hapus
20 bedak dengan menggunakan kassa yang telah dicelupkan ke
dalam air steril
Usap tempat pemasangan dengan larutan Antiseptic,
21 lakukan gerakan ke arah luar secara melingkar seluas 8-13
cm dan biarkan kering
Pasang kain penutup (Doek) steril atau DTT di sekililing
22
lengan klien
Suntikkan jarum anastesi 0.3 cc tepat di bawah kulit tempat
insisi akan dibuat, kemudian lakukan aspirasi untuk
23
memastikan jarum tidak masuk ke dalam pembuluh darah,
untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit.
Masukkan jarum secara hati-hati di bawah ujung kapsul
pertama sampai kurang sepertiga panjang kapsul (1 cm).
24
Tarik jarum pelan-pelan sambil menyuntikkan obat anastesi
0.3 - 0.5 cc untuk mengangkat ujung kapsul.
 Buat insisi kecil (4 mm) dengan skapel sekitar 5 mm di
25
bawah ujung dari kapsul yang terdekat dengan siku
Tentukan lokasi kapsul yang termudah untuk dicabut dan
26 dorong pelan-pelan ke arah insisi sehingga ujung dari kapsul
tampak.
Jepit ujung kapsul dengan klem lengkung (mosquito) dengan
27
lengkungan jepitan mengarah ke atas bawah ke arah insisi
28 Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilingi
dengan mengunakan kassa setril atau skapel
Untuk kapsul yang jauh dari tempat insisi, dorong kapsul
dengan jari ke arah tempat insisi, masukkan klem lengkung
29
yang terbuka mengarah keatas dan jepit kapsul dengan
ujung-ujung klem
30 Jatuhkan klem tersebut 180 o ke arah bahu klein
Setelah menjatuhkan klem ke arah bahu, bersihkan jaringan
31 Ikat yang mengelilingi kapsul dengan menggunakan kassa
steril atau skapel
Setelah jaringan ikat dilepaskan dari ujung kapsul. Tekan
32 dengan jari\tangan, jaringan ikat yang mengelilingi kapsul
sehingga ujung kapsul
33 Jepit kapsul yang telah mencuat itu dengan klem lain sambil
melepas klem lengkung
Kapsul yang sudah berhasil dicabut taruh ke dalam mangkok
34 kecil yang berisi air klorin 0,5% untuk di dekontaminasi
sebelum dibuang
Tekan luka insisi dengan kasa steril untuk menghentikan
35
perdarahan
Pilih kapsul berikutnya yang tampak paling mudah dicabut,
36 gunakan teknik yang sama untuk mencabut kapsul
berikutnya.
Sebelum mengakhiri tindakan, hitung untuk memastikan
37 keenam kapsul sudah dicabut. Tunjukan keenam kapsul
tersebut pada klien. Hal ini penting untuk meyakinkan klien
Bersihkan bekas desinfektan pada lengan klien di sekitar
38
insisi dengan kapas DTT
39 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan Band Aid
Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan dan
40
mengurangi memar
Beri petunjuk pada klien cara merawat luka (misalnya bila
41
ada nanah dan darah, klien harus segera kembali ke klinik)
Masukan klorin dalam tabung suntik dan rendam alat suntuk
42
dalam larutan klorin selama 10 menit
Letakan semua peralatan dalam larutan klorin selama 10
43
menit untuk dekontaminasi
44 Buang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempatnya
 Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke
45 dalam larutan klorin, kemudian buka dan rendam selama 10
menit
Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain
46
bersih.
47 Lakukan pendokumentasian
Lakukan observasi selama 5 menit sebelum
48
memperbolehkan klien pulang
TOTAL SCORE
x 100 = ……………

No Nama Mahasiswa Nilai

1.
2.
3.
4.
5.

Pringsewu,..............................2022
Mengetahui Dosen Penguji

(……………………………………….)