INSTRUMEN VERIFIKASI/VISITASI

KESIAPAN SEKOLAH UNTUK KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

SATUAN PENDIDIKAN SMA/SMK/MA
DI MASA PANDEMI COVID-19

Nama Sekolah : .............................................................................

NPSN : …………………………………………………………………………
Alamat Sekolah : .............................................................................
Status : Negeri/Swasta *)
Nama Kepala Sekolah : .............................................................................

A. DATA WARGA SEKOLAH

Data Siswa
Kelas Laki-laki Perempuan Total
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
TOTAL

Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Tenaga Pendidik/Kependidikan Laki-laki Perempuan Total
Kepala Sekolah
Guru
Tata Usaha
Petugas Kebersihan
Petugas Keamanan
TOTAL
Catatan : Jika ada tenaga pendidik atau kependidikan yang berkebutuhan khusus

Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan Bertdasarkan Usia

Tenaga Pendidik/Kependidikan Laki-laki Perempuan Total
≥ 50 tahun
< 50 tahun
TOTAL

Sarana dan Prasarana Sekolah

Uraian Jumlah Keterangan
Kelas
Toilet
Ruang kantor
Halaman sekolah
Ketersediaan air bersih
Fasilitas air minum
B. KETERSEDIAAN SARANA SANITASI DAN KEBERSIHAN
Kondisi
NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak ada Jumlah Bukti Fisik
(layak/tidak layak)
1 Toilet bersih : Foto/gambar denah
a. 1 : 20 murid perempuan/guru perempuan Hasil pemantauan
b. 1+ 1 urinoir : 50 murid laki-laki/guru laki-laki
2 Sarana Cuci Tangan dengan air mengalir Foto/gambar denah
menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan Hasil pemantauan
(hand sanitizer) dan disinfektan
3 Kebutuhan air untuk CTPS: s/d 2 liter jika air mengalir Foto/gambar denah
selama 20 detik CTPS, namun dengan Hasil pemantauan
tippitap/technologi bisa turun s/d 0.3-0.6 liter
4 CTPS (1 : 20 orang) minimal 20 detik dengan 6 Poster/Tulisan
langkah : Foto
1) Tuang cairan handrub pada telapak tangan
kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan
secara lembut dengan arah memutar.
2) Usap dan gosok juga kedua punggung tangan
secara bergantian
3) Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih
4) Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan
posisi saling mengunci
5) Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
6) Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian
gosok perlahan
5 Sarana Tempat Ibadah : Foto/Data
1. Penggunaan alat ibadah (sajadah) tidak
bergantian (siswa bawa alat ibadah masing-
masing)
2. Memenuhi kriteria jaga jarak (min 1,5 m)
6 Penyediaan tempat isolasi bagi yang terindikasi kena Foto/denah
virus covid-19 Hasil pemantauan
7 Pemasangan pesan Poster/Tulisan kesehatan cara Foto/denah
CTPS yang benar, cara mencegah penularan Covid-19, Hasil pemantauan
etika batuk/bersin, dan cara menggunakan masker di
tempat-tempat strategis
C. KETERSEDIAAN FASILITAS KESEHATAN
NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
1 Akses Ke Layanan Kesehatan (UKS/ Dokumen
Puskesmas/Poliklinik/ Rumah Sakit dll) : Kerjasama/surat
Nomor kontak layanan Kesehatan setempat keterangan
Foto/gambar
2 Masker dan atau Masker tembus pandang Foto/Data/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
3 Alat Penghukur Suhu Tubuh (Thermogun) Foto/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
4 Penyediaan disinfektan Foto/Bukti Fisik
Hasil pemantauan

D. KETERSEDIAAN PEMETAAN WARGA SEKOLAH YANG RENTAN

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
1 Data Warga sekolah yang memiliki kondisi medis Dokumen/Surat
comorbid (asma, diabetes, jantung, darah tinggi) Keterangan
yang tidak terkontrol
2 Data Warga sekolah yang tidak memiliki akses Dokumen/Surat
transportasi yang memungkinkan penerapan jaga Keterangan
jarak
3 Data Warga sekolah yang memiliki riwayat perjalanan Dokumen/Surat
dari ZONA ORANYE dan MERAH dan belum Keterangan
menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat
belas) hari
4 Data Warga sekolah yang memiliki riwayat KONTAK Dokumen/Surat
ERAT dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 Keterangan
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari
5 Data warga sekolah yang terindikasi OTG/ODP/PDP/ Dokumen/Surat
terindikasi posisitf berdasarkan data dari satuan Keterangan
tugas setempat.
E. KESIAPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
1 Kesiapan melaksanakan kegiatan pembelajaran Surat Pernyataan KS
2 Permohonan pembelajaran tatap muka Surat Permohonan
3 Izin/rekomendasi dari Satgas COVID-19 setempat (Tk. Surat Ijin
Kecamatan)
4 Persetujuan warga sekolah untuk pembelajaran tatap Surat persetujuan
muka dan bersedia tdk bepergian selain antara
rumah dan sekolah (Orang tua, PTK, dll)
5 Kesepakatan bersama Komite Sekolah dengan tetap Daftar hadir, Berita
menerapkan protokol kesehatan Acara, Surat pernyataan
Kesepakatan
6 Kesiapan/izin Orang tua Siswa Surat ijin orangtua/wali
7 Surat Pernyataan Kesehatan Orang tua/Keluarga Surat Pernyataan/Surat
Siswa Keterangan
8 Kesiapan untuk memberikan Laporan secara berkala Format dokumen
Satgas Covid19 Kecamatan dan Disdikbud laporan
9 Program Pembinaan Pengetahuan, keterampilan, dan Program/Dokumen :
perilaku untuk kebutuhan informasi peningkatan 1) Pelatihan pelatih
kapasitas warga sekolah 2) Sosialisasi Panduan
Penyelenggaraan
Pembelajaran di
masa Covid-19
kepada siswa, orang
tua, guru, dan tendik
3) Pelatihan PHBS:
CTPS, cara disenfeksi
dsb
4) Pelatihan
pencegahan anti
stigma terhadap
siswa terdampak
Covid-19
Tenaga Pendidikan dan Kependidikan yang telah - Sudah : ……
10
disuntik Vaksin Dosis 1 dan Dosis 2 Belum : ……
F. KETERSEDIAAN SATUAN GUGUS TUGAS SEKOLAH
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
1 Tim pembelajaran, psikososial, dan tata ruang SK Kepala Sekolah
Susunan Tim
Rincian Tugas
2 Tim kesehatan, kebersihan, dan keamanan SK Kepala Sekolah
Susunan Tim
Rincian Tugas
3 Tim pelatihan dan humas SK Kepala Sekolah
Susunan Tim
Rincian Tugas

G. KETERSEDIAAN RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)

NO. URAIAN Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
1 Pendanaan Kegiatan Sosialisasi Dokumen RKAS
2 Peningkatan kapasitas, dan pengadaan sarana Dokumen RKAS
prasarana sanitasi
3 Peningkatan kapasitan dan pengadaan sarana Dokumen RKAS
prasarana kebersihan dan kesehatan satuan
pendidikan

H. KETERSEDIAAN KURIKULUM DARURAT MASA PANDEMI

Tidak
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Bukti
Terpenuhi
1 Kurikulum Satuan Pendidikan (Kur 2013/Kur Dokumen
Darurat/K-2013 Revisi oleh Sekolah *)
3 Fokus Pendidikan Kecakapan Hidup dan karakter Dokumen
4 Memuat kegiatan pembelajaran Daring/ Dokumen
Luring/Kombinasi Daring-Luring*)
5 Umpan Balik Hasil Belajar bersifat Kualitatif Dokumen
I. KETERSEDIAAN PROGRAM/POLA PEMBELAJARAN
Tidak
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Bukti
Terpenuhi
1 Pembagian Kelompok Belajar SOP pembagian
kelompok
belajar/jadwal
2 Pengaturan Jadwal Kegiatan Pembelajaran : Jadwal Pembelajaran,
- Jumlah hari dan jam belajar dengan sistem Tata Tertib Kegiatan
pergiliran rombongan belajar (shift) Maks 2.5 Jam Belajar
- Tidak ada Kegiatan Olahraga a. Senin dan Kamis Kelas
- Tidak ada kegiatan Eksktrakurikuler X
- Tidak diperbolehkan ada kegiatan selain KBM; b. Selasa dan Jumat
Contoh yang tidak diperbolehkan: orang tua Kelas XI
menunggu siswa di sekolah, istirahat di luar kelas, c. Rabu dan Sabtu Kelas
pertemuan orang tua-murid, pengenalan XII
lingkungan sekolah luring, dsb
- Tidak ada tempat jajanan di sekolah (kantin
sekolah)
3 Prosedur Pembelajaran di Masa Transisi : Tata Tertib Kegiatan
a. Jarak min 1,5 mtr, dan kehadiran pesrta didik Belajar Masa Transisi,
maks sebanyak 30 s.d 35% per kelas Poster/Tulisan tentang
b. Pengukuran suhu tubuh bagi yang memasuki Prosedur Pembelajaran
area sekolah. Suhu tubuh normal: 36.5°C - 37°C SOP kegiatan
c. Menggunakan Masker pembelajaran
d. Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir
atau menggunakan hand sanitizer
e. Menjaga Jarak minimal 1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik

J. KESIAPAN TATA LETAK RUANG

Tidak
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Bukti
Terpenuhi
1 Jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri Foto/Denah
minimal 1,5 m
2 Tanda jaga jarak antara lain pada area Foto/Denah
ruang kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi
antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor
dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi
 Tidak
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Bukti
Terpenuhi
3 Formasi duduk/berdiri tidak berhadapan Foto/Denah
4 Kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk Foto/Denah
memastikan sirkulasi yang baik
5 Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di Foto/Gambar Alur
lorong/koridor dan tangga (batas pemisah/penanda lalulintas orang/
jalur) petunjuk arah

K. KESIAPAN PSIKOSOSIAL
Tidak
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Bukti
Terpenuhi
1 Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan Dokumen SOP
bagi warga satuan pendidikan yang terstigma COVID-
19 sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 82 Tahun 2015 tentang
Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan
di Lingkungan Satuan Pendidikan.
2 1) Menyiapkan/menyediakan layanan bantuan Dokumen SOP
kesehatan jiwa dan psikososial bagi seluruh Dokumen (SK/Surat
warga satuan pendidikan dengan tata cara: Tugas/Kerjasama/Surat
menugaskan guru Bimbingan Konseling (BK) atau keterangan)
wali kelas atau pendidik lainnya sebagai
penanggung jawab dukungan psikososial di
satuan pendidikan;
2) Mendata kontak layanan dukungan psikososial:
a) Pusat panggilan 119 ext 8;
b) Himpunan Psikologi Indonesia,
http://bit.ly/bantuanpsikologi;
c) Perhimpunan dokter spesialis kedokteran
jiwa indonesia,
https://www.pdskji.org/home;
d) Telepon Pelayanan Sosial Anak (TPSA) 1500-
771, tepsa.indonesia@gmail.com;
e) Dinas sosial atau dinas pemberdayaan
perempuan dan perlindungan anak setempat
L. PROGRAM PEMANTAUAN KESEHATAN, KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN
Tidak
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Bukti
Terpenuhi
Program Pemantauan kesehatan berfokus kepada Dokumen SOP
gejala umum seperti:
a) suhu badan ≥37,30 C
1 b) batuk;
c) sesak nafas;
d) sakit tenggorokan; dan/atau
e) pilek
Protokol Penanganan bila ada warga yang Dokumen SOP
2
terindikasi gejala-gejala umum COVID-19 Penanganan
Daftar Periksa sarana prasarana Dokumen SOP
3 kesehatan dan kebersihan sesuai Protokol
penanganan penyebarana COVID-19
Pembersihan dan disinfeksi di lokasi satuan Dokumen (Surat
pendidikan setiap hari selama satuan Pendidikan Pernyataan/Program/Foto
menyelenggarakan pembelajaran tatap muka Kegiatan/dll)
4
antara lain pada lantai, tangga, meja dan kursi,
pegangan pintu, toilet, CTPS dengan air mengalir,
alat peraga, komputer, tombol, dan fasilitas lainnya.

M. PROGRAM SOSIALISASI
Tidak
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Bukti
Terpenuhi
1 Pencegahan covid 19 dan gejalanya Dokumen/Foto/Banner
2 Protokol Kesehatan di lingkungan sekolah Dokumen/Foto/Banner
3 Area wajib masker, jaga jarak fisik, CTPS, etika Foto/Banner
batuk/bersin
4 Ajakan PHBS Foto/Banner
5 Informasi kontak layanan Poster/Tulisan, Foto

KESIMPULAN :
 Siap membuka kembali sekolah dengan perkiraan durasi/tanggal masuk ………….. dengan menerapkan protokol kesehatan dan wajib melakukan asesmen berkala
 Tidak siap membuka kembali sekolah

REKOMENDASI :
Layak /tidak layak *) untuk menyelenggarakan pembelajaran tatap muka dengan alasan :
1. Berada di Zona HIJAU / KUNING / ORANYE / MERAH *)
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................

Cianjur, ………………………………… 2021

Kapolsek Dan Ramil Kepala Puskesmas Pengawas SMP/MTs CAMAT

......................... ......................... ......................... ......................... .........................