PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
Jalan Padalarang-Cisarua Km 2 Mekarsari Ngamprah Kode Pos 40522
Telp./Fax 022-27010112 Website : www.disdikkbb.org

INSTRUMENVERIFIKASI/VISITASI
KESIAPAN SEKOLAH UNTUK KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI MASA PANDEMI COVID-19

Nama Sekolah : SMP PERKAPPEN CIKALONGWETAN

NPSN : 20227742
Alamat Sekolah : Kp. Bojong Asih Desa Cikalong Kec Cikalongwetan
Status : Negeri/Swasta *)
Nama Kepala Sekolah : Dada Permana, S.Pd.M.Pd

A. DATA WARGA SEKOLAH

Data Siswa
Kelas Laki-laki Perempuan Total
Kelas VII 16 10 26
Kelas VIII 15 10 25
Kelas IX 7 3 10
TOTAL 39 23 61
Catatan: Jika ada siswa berkebutuhan khusus

Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Tenaga Pendidik/Kependidikan Laki-laki Perempuan Total
Kepala Sekolah 1 0 1
Guru 2 7 9
Tata Usaha 1 1
 PetugasKebersihan
TOTAL
Catatan:Jika ada tenaga pendidik atau kependidikan yang berkebutuhan khusus

Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan Bertdasarkan Usia

Tenaga Pendidik/Kependidikan Laki-laki Perempuan Total
≥ 50 tahun 1 1 1
< 50 tahun 2 6 1
TOTAL 4 7 2

Sarana dan PrasaranaSekolah

Uraian Jumlah Keterangan
Kelas 3
Toilet 1
Ruang kantor 1
Halaman sekolah 1
Ketersediaan air bersih 1
Fasilitas air minum

B. KETERSEDIAAN SARANA SANITASI DAN KEBERSIHAN

NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak Jumlah Kondisi Bukti Fisik
ada (layak/tidaklayak)
1 Toilet bersih : 1 1 Foto/gambardenah
a. 1 : 20 murid perempuan/guru perempuan Hasil pemantauan
b. 1+ 1 urinoir : 50 murid laki-laki/guru laki-laki
2 Sarana CuciTangandengan air 1 Foto/gambardenah
mengalirmenggunakansabunataucairanpembersihtangan (hand Hasil pemantauan
sanitizer) dan disinfektan
3 Kebutuhan air untuk CTPS: s/d 2 literjika air mengalirselama 20 detik 1 Foto/gambardenah
CTPS, namundengantippitap/technologibisaturun s/d 0.3-0.6 liter Hasil pemantauan
4 CTPS (1 : 20 orang) minimal 20 detikdengan 6 langkah : V Poster/Tulisan
 NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak Jumlah Kondisi Bukti Fisik
ada (layak/tidaklayak)
1) Tuang cairan handrub pada telapak tangan kemudian usap dan Foto
gosokkeduatelapaktangansecaralembutdenganarahmemutar.
2) Usap dan gosok juga keduapunggungtangansecarabergantian
3) Gosok sela-sela jaritanganhinggabersih
4) Bersihkanujungjarisecarabergantiandenganposisisalingmengunci
5) Gosok dan putarkeduaibujarisecarabergantian
6) Letakkanujungjariketelapaktangankemudiangosokperlahan
5 Sarana TempatIbadah : V Foto/Data
1. Penggunaanalat ibadah (sajadah) tidakbergantian
(siswabawaalat ibadah masing-masing)
2. Memenuhikriteria jaga jarak (min 1,5 m)
6 Penyediaantempatisolasibagi yang terindikasikena virus covid-19 V Foto/denah
Hasil pemantauan
7 PemasanganpesanPoster/Tulisan kesehatancara CTPS yang benar, V Foto/denah
caramencegahpenularan Covid-19, etikabatuk/bersin, dan Hasil pemantauan
caramenggunakan masker di tempat-tempatstrategis

C. KETERSEDIAAN FASILITAS KESEHATAN

NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidakada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
1 AksesKeLayanan Kesehatan (UKS/ V Dokumen
Puskesmas/Poliklinik/RumahSakitdll) : Kerjasama/suratketerangan
Nomorkontaklayanan Kesehatan setempat Foto/gambar
2 Masker dan atau Masker tembuspandang V Foto/Data/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
3 Alat PenghukurSuhuTubuh (Thermogun) V Foto/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
4 Penyediaandisinfektan V Foto/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
D. KETERSEDIAAN PEMETAAN WARGA SEKOLAH YANG RENTAN
NO. URAIAN Ada Tidakada Terpenuhi TidakTerpenuhi Bukti Fisik
1 Data Wargasekolah yang memilikikondisimedis V Dokumen/Surat
comorbid (asma, diabetes, jantung, darahtinggi) yang Keterangan
tidakterkontrol
2 Data Wargasekolah yang V Dokumen/Surat
tidakmemilikiaksestransportasi yang Keterangan
memungkinkanpenerapan jaga jarak
3 Data Wargasekolah yang V Dokumen/Surat
memilikiriwayatperjalanandari ZONA ORANYE dan Keterangan
MERAH dan
belummenyelesaikanisolasimandiriselama 14
(empatbelas) hari
4 Data Wargasekolah yang V Dokumen/Surat
memilikiriwayatkontakdengan orang Keterangan
terkonfirmasipositif COVID-19 dan
belummenyelesaikanisolasimandiriselama 14
(empatbelas) hari
5 Data wargasekolah yang terindikasi OTG/ODP/PDP/ V Dokumen/Surat
terindikasiposisitfberdasarkan data Keterangan
darigugustugassetempat.

E. KESIAPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

NO URAIAN Ad Tidakad Terpenu TidakTerpenu Bukti Fisik
. a a hi hi
1 Kesiapanmelaksanakankegiatanpembelajaran V Surat PernyataanKS
2 Permohonanpembelajarantatapmuka V Surat Permohonan
3 Izin/rekomendasidariSatgas COVID-19 setempat(tk. Kecamatan) V Surat Ijin
4 Persetujuanwargasekolahuntukpembelajarantatapmuka dan V Surat persetujuan
bersediatdkbepergianselainantararumah dan sekolah (Orangtua, PTK,
dll)
 NO URAIAN Ad Tidakad Terpenu TidakTerpenu Bukti Fisik
. a a hi hi
5 KesepakatanbersamaKomiteSekolahdengantetapmenerapkanprotokolk V Daftar hadir, Berita Acara,
esehatan Surat
pernyataanKesepakatan
6 Kesiapan/izin OrangtuaSiswa V Surat ijinorangtua/wali
7 Surat Pernyataan Kesehatan Orangtua/KeluargaSiswa V Surat Pernyataan/Surat
Keterangan
8 KesiapanuntukmemberikanLaporansecaraberkalakepadaDinas V Format dokumenlaporan
Pendidikan
9 Program PembinaanPengetahuan, keterampilan, dan V Program/Dokumen :
perilakuuntukkebutuhaninformasipeningkatankapasitaswargasekolah 1) Pelatihanpelatih
2) Sosialisasi Panduan
PenyelenggaraanPembe
lajaran di masa Covid-
19 kepadasiswa, orang
tua, guru, dan tendik
3) Pelatihan PHBS: CTPS,
caradisenfeksidsb
4) Pelatihanpencegahan
anti stigma
terhadapsiswaterdamp
ak Covid-19

F. KETERSEDIAAN SATUAN GUGUS TUGAS SEKOLAH

NO. URAIAN Ada Tidakada Terpenuhi TidakTerpenuhi Bukti Fisik
1 Tim pembelajaran, psikososial, dan tata ruang V SK KepalaSekolah
Susunan Tim
RincianTugas
2 Tim kesehatan, kebersihan, dan keamanan v SK KepalaSekolah
Susunan Tim
RincianTugas
3 Tim pelatihan dan humas V SK KepalaSekolah
Susunan Tim
 NO. URAIAN Ada Tidakada Terpenuhi TidakTerpenuhi Bukti Fisik
RincianTugas

G. KETERSEDIAAN RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)

NO. URAIAN Ada Tidakada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
1 PendanaanKegiatanSosialisasi V Dokumen RKAS
2 Peningkatankapasitas, dan V Dokumen RKAS
pengadaansaranaprasaranasanitasi
3 Peningkatankapasitan dan V Dokumen RKAS
pengadaansaranaprasaranakebersihandan
kesehatansatuanpendidikan

H. KETERSEDIAAN KURIKULUM DARURAT MASA PANDEMI

NO. URAIAN Ada Tidakada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 KurikulumSatuan Pendidikan (Kur 2013/Kur V Dokumen
Darurat/K-2013 Revisi oleh Sekolah *)
3 Fokus Pendidikan KecakapanHidupdan karakter V Dokumen
4 Memuatkegiatanpembelajaran Daring/ V Dokumen
Luring/Kombinasi Daring-Luring*)
5 UmpanBalik Hasil BelajarbersifatKualitatif V Dokumen

I. KETERSEDIAAN PROGRAM/POLA PEMBELAJARAN

NO. URAIAN Ada Tidakada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 PembagianKelompokBelajar V SOPpembagiankelompokbelajar/jadwal
2 PengaturanJadwalKegiatanPembelajaran : v JadwalPembelajaran, Tata TertibK
- Jumlahhari dan jam egiatanBelajar
belajardengansistempergiliranrombonganbelaja
r (shift)
- TidakadaKegiatanOlahraga
 NO. URAIAN Ada Tidakada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
- TidakadakegiatanEksktrakurikuler
- Tidakdiperbolehkanadakegiatanselain KBM;
Contoh yang tidakdiperbolehkan: orang
tuamenunggusiswa di sekolah, istirahat di
luarkelas, pertemuan orang tua-murid,
pengenalanlingkungansekolah luring, dsb
- Tidakadatempatjajanan di sekolah
(kantinsekolah)
3 ProsedurPembelajaran di Masa Transisi : V Tata TertibKegiatanBelajar Masa
a. Jarak min 1,5 mtr, dan maks. 18 Transisi, Poster/Tulisan
pesertadidikatau 50%/kelas (standar 28- tentangProsedurPembelajaran
40didik/kelas) SOP kegiatanpembelajaran
b. Pengukuransuhutubuhbagi yang memasuki
area sekolah. Suhutubuh normal: 36.5°C -
37°C
c. Menggunakan Masker
d. Mencucitanganpakaisabundengan air
mengalirataumenggunakan hand sanitizer
e. Menjaga Jarak minimal 1,5 meter dan
tidakmelakukankontakfisik

J. KESIAPAN TATA LETAK RUANG

Terpenuhi Tidak Bukti
NO. URAIAN Ada Tidakada
Terpenuhi
1 Jarak antar-orang duduk dan berdiriataumengantri V Foto/Denah
minimal 1,5 m
2 Tanda jaga jarakantara lain pada area V Foto/Denah
ruangkelas, kantin, tempat ibadah, lokasi
 Terpenuhi Tidak Bukti
NO. URAIAN Ada Tidakada
Terpenuhi
antar/jemputpesertadidik, ruangpendidik, kantor
dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi
3 Formasi duduk/berdiritidakberhadapan V Foto/Denah
4 Kecukupanruangterbuka dan saluranudarauntuk V Foto/Denah
memastikansirkulasi yang baik
5 Melakukanpengaturanlalulintas 1 (satu) arah di V Foto/Gambar Alur
lorong/koridor dan tangga lalulintas
(bataspemisah/penandajalur) orang/petunjukarah

K. KESIAPAN PSIKOSOSIAL
NO URAIAN Ad Tidakad Terpenuh Tidak Bukti
. a a i Terpenuh
i
1 Menerapkanmekanismepencegahanperundunganbagiwargasatuanpendidikan v Dokumen SOP
yang terstigma COVID-19 sesuaidenganPeraturan Menteri Pendidikan dan
KebudayaanNomor 82 Tahun 2015 tentangPencegahan dan
PenanggulanganTindakKekerasan di LingkunganSatuan Pendidikan.
2 1) Menyiapkan/menyediakanlayananbantuankesehatanjiwa dan V
psikososialbagiseluruhwargasatuanpendidikandengan tata cara:
menugaskan guru BimbinganKonseling (BK)
atauwalikelasataupendidiklainnyasebagaipenanggungjawabdukunganpsik
ososial di satuanpendidikan;
 NO URAIAN Ad Tidakad Terpenuh Tidak Bukti
. a a i Terpenuh
i
2) Mendatakontaklayanandukunganpsikososial: V Dokumen (SK/Surat
a) Pusat panggilan 119 ext 8; Tugas/Kerjasama/Sura
b) HimpunanPsikologi Indonesia, http://bit.ly/bantuanpsikologi; t keterangan)
c) Perhimpunandokterspesialiskedokteranjiwaindonesia,
https://www.pdskji.org/home;
d) TeleponPelayananSosial Anak (TPSA) 1500- 771,
tepsa.indonesia@gmail.com;
e) Dinassosialataudinaspemberdayaanperempuan dan
perlindungananaksetempat

L. PROGRAM PEMANTAUAN KESEHATAN, KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN

NO. URAIAN Ada Tidakada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Program V DokumenSOP
Pemantauankesehatanberfokuskepadagejalaumumseperti:
a) suhu badan ≥37,30 C
b) batuk;
c) sesaknafas;
d) sakittenggorokan; dan/atau
e) pilek
2 ProtokolPenangananbilaadawarga yang terindikasigejala- V Dokumen SOP Penanganan
gejalaumum COVID-19
3 Daftar Periksasaranaprasarana V Dokumen SOP
kesehatan dan
kebersihansesuaiProtokolpenangananpenyebarana COVID-
19
4 Pembersihan dan disinfeksi di v Dokumen (Surat
lokasisatuanpendidikansetiaphariselamasatuan Pendidikan Pernyataan/Program/FotoKegiatan/dll)
 NO. URAIAN Ada Tidakada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
menyelenggarakanpembelajarantatapmukaantara lain
pada lantai, tangga, meja dan kursi, peganganpintu, toilet,
CTPS dengan air mengalir, alatperaga, komputer, tombol,
dan fasilitaslainnya.

M. PROGRAM SOSIALISASI
NO. URAIAN Ada Tidakada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Pencegahancovid 19 dan gejalanya V Dokumen/Foto/Banner
2 Protokol Kesehatan di lingkungansekolah V Dokumen/Foto/Banner
3 Area wajib masker,jaga jarakfisik, CTPS, V Foto/Banner
etikabatuk/bersin
4 Ajakan PHBS V Foto/Banner
5 Informasikontaklayanan V Poster/Tulisan, Foto

KESIMPULAN:
Siapmembukakembalisekolahdenganperkiraandurasi/tanggalmasuk…………..denganmenerapkanprotokolkesehatan dan wajib melakukan
asesmen berkala
v Tidak siap membuka kembali sekolah

REKOMENDASI:
Layak /tidaklayak *) untukmenyelenggarakanpembelajarantatapmukadenganalasan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………… 2020
PetugasVisitasi/Verifikasi,
……………………………………………………………