PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
Jalan Padalarang-Cisarua Km 2 Mekarsari Ngamprah Kode Pos 40522
Telp./Fax 022-27010112 Website : www.disdikkbb.org

INSTRUMEN VERIFIKASI/VISITASI
KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS SATUAN LEMBAGA PAUD/PKBM
DI MASA PANDEMI COVID-19

Nama Lembaga : .............................................................................

NPSN : …………………………………………………………………………..
Alamat : .............................................................................
Status : Negeri/Swasta *)
Nama Kepala lembaga : .............................................................................

A. DATA WARGA SEKOLAH

Data Siswa
Kelas Laki-laki Perempuan Total
Kelompok A
Kelompok B
TOTAL
Catatan : Jika ada siswa berkebutuhan khusus

Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Tenaga Pendidik/Kependidikan Laki-laki Perempuan Total
Kepala Sekolah
Guru
Tata Usaha
 Sarana dan Prasarana Sekolah
Uraian Ada Tidak Jumlah Ket.
Kelas
Toilet
Ruang kantor
Halaman sekolah
Ketersediaan air bersih
Fasilitas air minum
Sarana cuci tangan pakai sabun (CTPS)
Handsanitizer
Disinfe3ktan
Memiliki Thermogun
Buku Medis Anak

B. Ketersediaan syarat Pra PTM AKB

NO. Uraian Ada Tidak Ket.
1. Ijin satgas covid Tk RW
2. Ijin satgas covid Tk Desa Setempat
3. Ijin Puskesmas setempat
4. Ijin Perwakilan Orang tua (POMG)
5. Guru yang telah di vaksin

C. KETERSEDIAAN KURIKULUM DARURAT MASA PANDEMI

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Kurikulum Satuan Pendidikan (Kur 2013/Kur Dokumen
Darurat/K-2013 Revisi oleh Sekolah *)
4 Memuat kegiatan pembelajaran Daring/ Dokumen
Luring/Kombinasi Daring-Luring*)

D. KETERSEDIAAN PROGRAM/POLA PEMBELAJARAN

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Pembagian Kelompok Belajar SOP pembagian
kelompok
belajar/jadwal
2 Pengaturan Jadwal Kegiatan Pembelajaran : Jadwal Pembelajaran,
- Jumlah hari dan jam belajar dengan sistem Tata Tertib Kegiatan
pergiliran rombongan belajar (shift) Belajar
- Tidak ada Kegiatan Olahraga
- Tidak ada kegiatan Eksktrakurikuler
- Tidak diperbolehkan ada kegiatan selain KBM;
Contoh yang tidak diperbolehkan: orang tua
menunggu siswa di sekolah, istirahat di luar kelas,
pertemuan orang tua-murid, pengenalan
lingkungan sekolah luring, dsbTidak ada tempat
jajanan di sekolah (
- kantin sekolah)
3 Prosedur Pembelajaran di Masa Transisi : Tata Tertib Kegiatan
a. Jarak min 1,5 mtr, dan 50%/kelas Belajar Masa Transisi,
b. Pengukuran suhu tubuh bagi yang memasuki Poster/Tulisan tentang
area sekolah. Suhu tubuh normal: 36.5°C - 37°C Prosedur Pembelajaran
c. Menggunakan Masker SOP kegiatan
d. Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir pembelajaran
atau menggunakan hand sanitizer
e. Menjaga Jarak minimal 1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
E. KESIAPAN TATA LETAK RUANG
Terpenuhi Tidak Bukti
NO. URAIAN Ada Tidak ada
Terpenuhi
1 Jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri Foto/Denah
minimal 1,5 m
2 Tanda jaga jarak antara lain pada area Foto/Denah
ruang kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi
antar/jemput peserta didik, ruang pendidik
3 Formasi duduk/berdiri tidak berhadapan Foto/Denah
4 Kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk Foto/Denah
memastikan sirkulasi yang baik
5 Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di Foto/Gambar Alur
lorong/koridor dan tangga (batas pemisah/penanda lalulintas orang/
jalur) petunjuk arah

F. PROGRAM PEMANTAUAN KESEHATAN, KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Program Pemantauan kesehatan berfokus kepada Dokumen SOP
gejala umum seperti:
a) suhu badan ≥37,30 C
b) batuk;
c) sesak nafas;
d) sakit tenggorokan; dan/atau filek
2 Pembersihan dan disinfeksi di lokasi satuan Dokumen (Surat
pendidikan selama satuan Pendidikan Pernyataan/Program/Foto
menyelenggarakan ptm antara lain pada lantai, Kegiatan/dll)
tangga, meja dan kursi, pegangan pintu, toilet, CTPS
dengan air mengalir, alat peraga, dan fasilitas lain
G. PROGRAM SOSIALISASI
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Pencegahan covid 19 dan gejalanya Dokumen/Foto/Banner
2 Protokol Kesehatan di lingkungan sekolah Dokumen/Foto/Banner
3 Area wajib masker, jaga jarak fisik, CTPS, etika Foto/Banner
batuk/bersin

KESIMPULAN :
 Siap membuka kembali sekolah dengan menerapkan protokol kesehatan dan wajib melakukan asesmen berkala
 Tidak siap membuka kembali sekolah

REKOMENDASI :
Layak /tidak layak *) untuk menyelenggarakan pembelajaran tatap muka dengan alasan :

Lembang, 2021
Kepala sekolah, Petugas Visitasi/Verifikasi,
Paud/Pkbm……………. Penilik Kec. Lembang

(…………………………….} (………………………………………..)
Nip.