PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KALONG 03
KECAMATAN LEUWISADENG
Alamat : Kp. Pabuaran Rt.06/03 Desa Kalong I Kode Pos. 16640
NPSN : 20230522 Email. Sdnegerikalong03@gmail.com NSS : 101020239013

Kepada YTH,
Camat ,
Kecamatan Leuwisadeng
Di,
Tempat

Nomor : 421.2/021/SD-013/V/2021
Perihal : Permohonan Izin Pembelajaran Tatap Muka
Lampiran : 2 Lembar

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan agar dapat melaksanakan pembelajaran tatap muka di
sekolah pada Masa Pandemi Covid-19 Pada,

Nama Sekolah : SDN Kalong 03

Kecamatan : Leuwisadeng
Alamat : Kp. Pabuaran RT 06 RW 03 Desa Kalong I
Jumlah Peserta Didik : 102 Peserta didik
Jumlah PTK :8

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

1. Daftar periksa kesiapan sekolah melaksanakan pembelajaran tatap muka.

2. Surat pernyataan perwakilan orang tua / Kepala Komite Sekolah tentang permohonan pembelajaran
tatap muka pada masa Pandemi Covid-19.

Demikian surat permohonan izin ini kami buat agar dapat ditindaklanjuti, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Leuwisadeng, 24 Mei 2021

Ketua Komite SDN Kalong 03 Kepala SDN Kalong 03

MUCHSIN NURHAYATI, S.Pd

NIP. 196609191986102001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KALONG 03
KECAMATAN LEUWISADENG
Alamat : Kp. Pabuaran Rt.06/03 Desa Kalong I Kode Pos. 16640
NPSN : 20230522 Email. Sdnegerikalong03@gmail.com NSS : 101020239013

KOMPONEN VERIFIKASI

1. Data Peserta Didik

Jenis Kelas Jumlah

I II III IV V VI
Laki-laki 13 10 19 7 7 7 63
Perempuan 5 9 5 12 5 3 39
Jumlah 18 19 24 19 12 10 102
Siswa
Rombel 1 1 1 1 1 1 6

2. Daftar Periksa
No Aspek Kesiapan
1 Mengisi Lembar Periksa pada
laman Dapodik
2 Ketersediaan sarana sanitasi dan
kebersihan
a. Toilet Bersih
b. Sarana cuci tangan pakai sabun
dengan air mengalir atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer)
c. Disinfektan
3 Ketersediaan fasilitas kesehatan
a. Akses fasilitas pelayanan
kesehatan, seperti puskesmas,
klinik, rumah sakit, dan lainnya
b. Kesiapan fasilitas pelayanan
kesehatan, seperti puskesmas,
klinik, rumah sakit, dan lainnya
c. Thermogun (pengukur suhu
tubuh)
4 Pemetaan warga satuan
pendidikan yang tidak boleh
melakukan kegiatan di satuan
pendidikan
a. Data warga satuan pendidikan
yang memiliki kondisi medis
comorbid yang tidak terkontrol
b. Data warga satuan pendidikan
tidak memiliki akses transportasi
yang memungkinkan penerapan
jaga jarak
Tersedia Tidak Keterangan / Catatan
Tersedia
✓ Masih dalam proses,
✓ Jumlah : 2 Unit
✓ Jumlah : 6 Unit
✓ Tersedia 1 unit Alat
Penyemprot cairan
Disinfektan dan cairannya.
✓ Jarak terdekat :
Puskesmas Pembantu jarak
± 2 km
Klinik Dokter 24 Jam
Jarak 200 m
✓ Puskesmas Pembantu
Klinik Dokter 24 Jam
✓ Jumlah : 1 Unit
✓ Tidak ada Warga sekolah
baik Pendidik/PTK dan
peserta didik yang
memeiliki riwayat kondisi
medis comorbid yang tidak
terkontrol
✓ Pendidik dan PTK
menggunakan kendaraan
pribadi masing ( Mobil
dan Kendarran roda dua)

c. Data warga satuan pendidikan
yang memiliki riwayat perjalanan
dari zona kuning, oranye, merah
dan belum menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 (empat belas)
hari
d. Data warga satuan pendidikan
yang memiliki riwayat kontak
dengan orang terkonfirmasi
positif COVID-19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari
5 Membuat kesepakatan bersama
komite sekolah dengan tetap
menerapkan protokol kesehatan,
terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka di
satuan pendidikan
6 RKAS yang memuat kebutuhan
PTM Covid-19
7 SK Kepala Sekolah tentang
Satgas PTM Covid-19
8 Kurikulum yang digunakan :
a. Kurikulum 2013,
Permendikbud no. 35 tahun 2018
b. Kurikulum 2013 untuk Kondisi
Khusus Kpts Kabalitbangbuk no
018/H/KR/2020
c. Kurikulum secara Mandiri,
Kepmendikbud no 719/P/2020
9 Ketersediaan peserta didik
perkelas, maksimal 10 ( Sepuluh )
orang
10 Ketersediaan Jadwal KBM
a. Waktu pelaksanaan KBM
maksimal 90 menit
Peserta didik tidak ada
yang menggunakan
ankutan umum, 80 %
berjalan kaki menuju
sekolah, 20 % antar jemput
kendaraan pribadi
keluarga.
✓ Tidak ada warga sekolah
yang melakukan
perjalanan dari zona
kuning, oranye, ataupun
merah.
✓ Tidak ada warga sekolah
yang memiliki riwayat
kontak dengan orang
terkonfirmasi positif
COVID-19
✓ Sudah di buat dan
salinannya terlampir
✓ Rencana anggaran untuk
kegiatan PTM, dan
anggaran belanja bahan/
alat kesehatan ada dalam
RKAS tahun 2021
✓ SK Kepala Sekolah
tentang SKBM PTM dan
tentang Satgas
Penannganan Covid -19
sudah di buat.
✓ Kurikulum yang
digunakan sekolah adalah
Kurikulum Nasional
Tahun 2013, Penerapannya
disesuaikan dengan
kebutuhan, situasi dan
kondisi masa pandemi
Covid-19
✓ Peserta didik perkelas
masing masing dibuat
perkelompk, dengan
jumlah maksimal setiap
kelompok 4 orang.
✓ Waktu pelaksanaan PBM:
Masing-masing Peserta
Didik melaksanakan PTM
di sekolah 4 hari dalam
seminggu.
1 Jam Pelajaran 60 menit
PTM di sekolah
dilaksanakan 4 hari dalam
 1 minggu,
2 hari dilaksanakan secara
BDR dan Tugas
terstruktur.

11 Tersedia media informasi ✓ Sudah terpasang media

(spanduk, banner, poster, dll)
tentang protokol di area sekolah
informasi (spanduk,
banner, poster, pamplet)
tentang protokol di area
sekolah ( pagar sekolah,
dinding gedung, ruang
kelas, dan di jendela kelas)

Simpulan :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Kepala SDN Kalong 03

NURHAYATI, S.Pd

NIP. 196609191986102001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
KOMITE SEKOLAH SD NEGERI KALONG 03
KECAMATAN LEUWISADENG
Alamat : Kp. Pabuaran Rt.06/03 Desa Kalong I Kode Pos. 16640

Nomor : 421.2/002/SD-013/V/2021
Perihal : Permohonan Izin Pembelajaran Tatap Muka

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT semoga kita senantiasa dilimpahkan berkah, rahmat
dan kesehatan serta perlindungan dariNYA.

Bersama ini saya selaku Ketua Komite / Perwakilan Orang tua siswa menyampaikan permohonan agar
dapat melaksanakan pembelajaran tatap muka di sekolah pada Masa Pandemi Covid-19 Pada,

Nama Sekolah : SDN Kalong 03

Kecamatan : Leuwisadeng
Alamat : Kp. Pabuaran RT 06 RW 03 Desa Kalong I
Jumlah Peserta Didik : 102 Peserta didik

Besar harapan kami agar pembelajaran Tatap muka dapat dilaksanakan mengingat padatnya kegiatan dan
ketertinggalan materi pelajaran yang putra dan putri kami alami.
Demikian surat ini dibuat agar dapat ditindak lanjuti, atas perhatian dan kerjasama nya saya ucapkan
terimakasih

Wassalamualaikum Wr.Wb
Leuwisadeng, 24 Mei 2021
Ketua Komite SDN Kalong 03

MUCHSIN