PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 1 TRIMULYO
KECAMATAN WDASLINTANG
Alamat : Desa Trimulyo, Kec. Wadaslintang, Kab.Wonosobo 56365

CHECKLIST
KESIAPAN PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

SEKOLAH : SD NEGERI 1 TRIMULYO

NPSN : 20307185
AKREDITASI :B
ALAMAT : JEBENGAN DESA TRIMULYO KEC. WADASLINTANG

N PERSYARATAN ADA TIDAK KET

o
1 Memiliki Tim Persiapan Ujian Sekolah Tingkat Satuan
Pendidikan
2 Memiliki POS Penyelenggaraa Ujian Sekolah
3 Memiliki Daftar Periksa Kesiapan Satuan Pendidikan di
Laman Dapodik
4 Memiliki Pemetaan Pendidik / Tendik dan Peserta
Dididk peserta ujian Sekolah ( Comorbid, Tempat
tinggal dan Sarana transportasi )
5 Memiliki Pernyataan Kesanggupan Menyelenggarakan
US sesuai protocol kesehatan
6 Memperoleh rekomendasi Satgas Covid 19 Kabupaten
7 Memiliki Kerjasama dengan Pelayanan Kesehatan
terdekat
8 Telah melaksanakan KIE Protokol Kesehatan kepada
warga sekolah
9 Memperoleh ijin orang tua / wali dan atau komite

Mengetahui Trimulyo, April 2021

Pengawas Dabin Kepala Sekolah

SUDADIYANA, S.Pd.SD SARIJEM, S.Pd.SD

NIP. 19620520 198201 1 003 NIP. 19650104 198810 2 001