KOP MADRASAH

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI

DATA PERCEPATAN PENCAIRAN BANSOS PIP TAHUN 2018 DAN 2019

Nomor :

Pada hari ini ........., tanggal ......., bulan ..........., Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
pada madrasah ................Kecamatan ................Kabupaten Malang , Tim Pelaksana
Verifikasi dan Validasi Pendataan Bansos PIP pada madrasah .................
Kecamatan ...................Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur telah melaksanakan
tugas Pendataan Percepatan Serapan Bansos PIP siswa Madrasah Tahun 2018 dan
2019, dengan hasil sebagai berikut:

1. Daftar Serapan Siswa Madrasah Penerima Manfaat PIP Tahun 2018 dan 2019,
pada madrasah ................... Kecamatan...........Kabupaten Malang, sesuai data
Lampiran SK Penerima PIP Tahun 2018 dan 2019 yang ditetapkan oleh Direktorat
KSKK Madrasah N o m o r : . . . . . . . . . . , tanggal.......................;(form terlampir)

2. Daftar Pengembalian ke Kas Negara dana PIP Tahun 2018 dan 2019, yang tidak
terserap, pada madrasah..................kecamatan..................Kabupaten................,
sesuai data Lampiran SK Penerima PIP Tahun 2018 dan 2019 yang ditetapkan
oleh Direktorat KSKK Madrasah
N o m o r : . . . . . . . . . . , tanggal.......................;(form terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

1. ................................. Kepala Madrasah (Tanda tangan)

2. ................................ Tata Usaha bagian PIP (Tanda tangan)
3. ............................... Tata Usaha bagian PIP (Tanda tangan)

Mengetahui/Menyetujui

Kepala Madrasah

NIP.