CHECKLIST PENILAIAN KESIAPAN PENYELENGGARA PEMBELAJARAN TATAP MUKA

NAMA SEKOLAH / NAMA KEPALA SEKOLAH: MAN 2 MAGELANG

ALAMAT SEKOLAH : Jl. Kyai Abdan No. 4 Tegalrejo Kab. Magelang
HARI/ TANGGAL PENILAIAN : ………………….. / ……………………………… 2021

NO PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN RTL

1 Memiliki Tim Persiapan PTM Tingkat Satuan Pendidikan (Tunjukkan SK Satgas :

Penasehat, Ketua, Wakil Ketua,
Sekretaris, Bendahara,
Koordinator Pembelajaran
Psikososial dan Tata Ruang,
Koordinator Pelatihan dan
Humas, Koordinator Kesehatan
Kebersihan dan Keamanan)

2 Memiliki SOP Penyelenggaraan PTM Tingkat Satuan Pendidikan (Tunjukkan Standar

Operasional Prosedur/ SOP
penyelenggaraan PTM)

3 Memiliki video Simulasi PTM *) (Tunjukkan Video PTM)

4 Memiliki Daftar Periksa Kesiapan Satuan Pendidikan (Isian Checklist Penerapan

Protkes PTM semua Terisi YA)

5 Memiliki Pemetaan Pendidik/Tendik dan Peserta Didik (Tunjukkan Dokumen

(Comorbid, tempat tinggal, dan sarana transportasi) Pemetaan Pendidik, Tendik,
dan Peserta Didik)

6 Mengikuti paparan di Disdikbud Kab dan Visitasi Tim *) (Sosialisasi PTM Dari Korwil
Disdikbud dan Puskesmas)

7 Memiliki Pernyataan Kesanggupan Menyelenggarakan PTM (Tunjukkan Dokumen Surat

sesuai protokol kesehatan (Standar Kemenkes RI) Pernyataan Kesanggupan
Menyelenggarakan PTM Sesuai
Prokes)

8 Memperoleh rekomendasi Satgas Covid-19 Kabupaten

9 Memiliki kerjasama dengan Pelayanan Kesehatan terdekat (Dokumen Kerjasama)

10 Melaksanakan KIE Protokol Kesehatan kepada warga sekolah *) (KIE Protokol Kesehatan
Kepada Pendidik, Tenaga
Kependidikan, dan Peserta
Didik) Secara
Langsung/Online/Sosmed)

11 Memperoleh ijin orang tua/wali dan atau Komite Sekolah (Tunjukkan Sampel Dokumen
Surat Ijin Orang Tua/Wali dan
atau Komite Sekolah)

12 Memperoleh ijin dari Pemerintah Daerah (Bupati)

JUMLAH

KETERANGAN : *) Fleksibel
 CHECKLIST PENGAWASAN DAN PEMBINAAN
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DI SATUAN PENDIDIKAN CALON PELAKSANA PTM

NAMA SEKOLAH / NAMA KEPALA SEKOLAH: MAN 2 MAGELANG / Drs. H. Muslih, M.Pd.
ALAMAT SEKOLAH : Jl. Kyai Abdan No. 4 Tegalrejo Kab. Magelang
HARI/ TANGGAL PENILAIAN : ………………….. / ……………………………… 2021

NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN RTL

A. SARANA PRASARANA PROTOKOL KESEHATAN

I. KETERSEDIAAN SARPRAS PROTOKOL KESEHATAN

SARANA CTPS

1 Tersedia kecukupan sarana CTPS

2 Tersedia kecukupan sabun cuci tangan

3 Tersedia kecukupan air bersih di setiap CTPS

4 Tersedia kecukupan cairan pembersih tangan (Hand sanitizer)

MASKER

Tersedia kecukupan masker cadangan (minimal sesuai jumlah

1
siswa, pendidik, dan tenaga kependidikan)

PERLENGKAPAN DISINFEKSI

1 Tersedia kecukupan cairan disinfektan

Tersedia kecukupan sarung tangan (Handscoon digunakan
2
oleh petugas disinfektan)
Tersedia kecukupan masker (Masker digunakan oleh petugas
3
disinfektan)
4 Tersedia kecukupan alat penyemprot

SARANA KEBERSIHAN

Tersedia kecukupan alat kebersihan (sapu, kemoceng, lap, alat

1
pengepel, ember, dll)

THERMOGUN (ALAT PENGUKUR SUHU)

1 Jumlah Thermogun mencukupi

2 Thermogun berfungsi dengan baik

II. PENGATURAN SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH

KONDISI KELAS

Terdapat pengaturan meja/ bangku masing-masing berjarak 1,5

1
meter

Terdapat pengaturan jumlah peserta didik agar tidak melebihi

batas maksimal
2
SMP/MTS dan SMA/SMK/MA sederajat : 18 orang per kelas
SD/MI, PAUD dan SLB : 5 orang per kelas

3 Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik

4 Memiliki pencahayaan yang baik

Terdapat tempat sampah disetiap kelas (tempat sampah

5
tertutup)

Terdapat sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir

a. Tersedia air mengalir
6 b. Tersedia sabun
c. Tersedia KIE langkah-langkah cuci tangan (stiker 6 langkah
cuci tangan disetiap wastafel dan disetiap tempat hand
sanitizer)

Terdapat kegiatan pembersihan dan disinfeksi harian (sebelum

7
dan sesudah Kegiatan Belajar Mengajar)

KANTIN/ RUANG MAKAN KANTIN TUTUP

Terdapat sarana cuci tangan

a. Tersedia air mengalir
1 b. Tersedia sabun
c. Tersedia KIE langkah-langkah cuci tangan (stiker 6 langkah
cuci tangan)

Tersedia pemberian label untuk pengaturan tempat duduk dan

2
antri untuk menjamin jaga jarak

3 Kondisi kantin bersih

Kantin hanya menjual makanan yang sehat dan bergizi (tidak

4
berbahaya)
5 Pencahayaan baik

6 Ventilasi baik

7 Penyajian makanan tertutup

8 Tersedia tempat sampah tertutup

9 Tersedia air bersih untuk mencuci peralatan masak

Penjamah makanan memakai penutup kepala, celemek, dan

10
masker

TOILET

1 Kondisi bersih

Toilet memiliki dinding, atap, dapat dikunci dari dalam, dan

2
mudah dibersihkan

3 Tersedia air bersih pada setiap unit

4 Terdapat tempat sampah tertutup

5 Menggunakan jamban leher angsa

Tersedia toilet terpisah antara laki-laki dan perempuan :

a. SD/MI : 1/60 peserta didik laki-laki dan 1/50 peserta didik
6 perempuan
b. SMP/MTS dan SMA/SMK/MA/MAK : 1/40 peserta didik
laki-laki dan 1/30 peserta didik perempuan

Dekat dengan tempat cuci tangan pakai sabun yang dapat

7 berfungsi dengan baik (wastafel, air bersih, sabun, tissue, stiker
6 langkah cuci tangan)

RUANG IBADAH

1 Kondisi bersih

Karpet digulung saat pelaksanaan sholat berjamaah, walaupun

2 setiap jamaah/ warga satuan pendidikan diwajibkan membawa
sajadah dan alat ibadah masing-masing

3 Memiliki pencahayaan yang baik

Memiliki ventilasi sirkulasi udara yang baik (jendela dibuka

4
semua saat pelaksanaan sholat berjamaah)

Terdapat label pengaturan jaga jarak minimal 1,5 meter (Tanda

5
Silang)

RUANG UKS/ POSKESTREN

1 Kondisi bersih

2 Tersedia tempat tidur, meja, dan kursi

Tersedia sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir

3 (wastafel, air bersih, sabun, tissue atau handsanitizer dan stiker
6 langkah cuci tangan)

4 Tersedia tempat sampah tertutup

5 Memiliki pencahayaan yang baik

6 Memiliki ventilasi sirkulasi udara yang baik

Tersedia perlengkapan P3K (perban, kain kasa gulung steril,

peniti, sarung tangan lateks, pinset, gunting, larutan iodine
7
untuk disinfeksi luka, tissue pembersih bebas alkohol, salep
antiseptik, plester luka)

Tersedia peralatan kesehatan sesuai dengan Buku Panduan

Pembinaan UKS Kemendikbud : tensimeter, termometer,
8
timbangan berat badan, pengukur tinggi badan dan peralatan
lainnya

Tersedia obat-obatan sederhana sesuai dengan Buku Panduan

Pembinaan UKS Kemendikbud (obat pereda gatal, obat
9
antinyeri dan pereda demam seperti paracetamol, obat flu dan
batuk, obat tetes mata)

Tersedia masker cadangan, dan/atau masker tembus pandang

10
cadangan (masker medis atau masker kain 3 lapis)

Tersedia catatan kesehatan peserta didik misal hasil penjaringan

11
kesehatan atau buku rapor kesehatanku

RUANGAN LAINNYA DI SATUAN PENDIDIKAN (LABORATORIUM,

RUANG GANTI, RUANG GURU, BENGKEL, DLL)

1 Kondisi bersih

Terdapat label pengaturam jaga jarak minimal 1,5 meter (stiker

2
silang)

3 Memiliki pencahayaan yang baik

 4 Meiliki ventilasi sirkulasi udara yang baik

5 Terdapat tempat sampah (tempat sampah tertutup)

Untuk ruang ganti : terdapat sarana untuk menyimpan pakaian

6
ganti (loker)

Tersedia hand sanitizer dengan konsentrasi alkohol minimal

7 70% di tempat-tempat yang diperlukan (seperti pintu masuk,

ruang aula, ruang guru, perpustakaan, dll) sebagai alternatif
apabila sarana cuci tangan terbatas

SARANA LUAR KELAS

1 Kondisi bersih

Terdapat label pengaturam jaga jarak minimal 1,5 meter

2
(berbentuk stiker telapak kaki atau yang lainnya)

Terdapat media KIE pencegahan COVID-19 dan perilaku sehat di

3 lokasi strategis (spanduk/ banner/ dll misalnya tentang 3M dan
PHBS Institusi Pendidikan)

Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor

4
dan tangga

PRASARANA LAIN

Tersedia area pengantaran/penjemputan dengan pengaturan

1
jaga jarak

Terdapat area atau ruang transit di dekat pintu gerbang masuk

satuan pendidikan jika terdapat warga satuan pendidikan yang
2
tidak lolos skrining kesehatan sebelum dijemput/kembali ke
rumah

PERATURAN DAN LAYANAN

1 Tersedia protokol kesehatan bagi Pengantar, Penjembut, Tamu

Terdapat informasi perilaku pencegahan COVID-19 (misalnya

2 tentang Etika Batuk dan Bersin, 6 Langkah Cuci Tangan, 3M,
PHBS Institusi Pendidikan, Konsumsi Makanan Gizi Seimbang)

3 Terdapat peraturan akses ke fasilitas pelayanan kesehatan

4 Terdapat peraturan pencegahan perundungan

5 Terdapat peraturan dan layanan psikososial

III. KETERSEDIAAN DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN

Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan

1 pembelajaran tatap muka (Pendidik dan Tenaga Kependidikan
serta Siswa)

Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan

2
pembelajaran dari rumah

3 Data seluruh warga satuan pendidikan dengan kondisi sakit

4 Data seluruh warga satuan pendidikan memiliki komorbid

Data yang tidak boleh melakukan pembelajaran tatap muka

5 bukan karena alasan kesehatan (misalnya karena akses
transportasi)

Data seluruh warga satuan pendidikan yang sedang melakukan

6
isolasi mandiri dll

IV. SEBELUM MEMULAI PEMBELAJARAN

Melakukan desinfeksi sarana dan prasarana (sarana prasarana

1
dan atau ruang KBM)

Melakukan pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan :

2 suhu tubuh dan menanyakan adanya gejala batuk, pilek, sakit
tenggorokan dan/atau sesak nafas

Memastikan pengunaan masker dengan benar (menutup

3 hidung dan mulut serta tidak menggantungkan masker di area
dagu-leher)

4 Memastikan pelaksanaan CTPS

V. SETELAH SELESAI PEMBELAJARAN

Melakukan desinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan

1
pendidikan

Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan,

2 air bersih di setiap fasilitas CTPS dan cairan pembersih tangan
(hand sanitizer)

Memastikan ketersediaan masker cadangan dan/atau masker

3
tembus pandang (masker medis/ masker kain 3 lapis)
 Memastikan thermogun (pengukur suhu tubuh tembak)
4
berfungsi dengan baik

Melaporkan hasil pemantauan kesehatan warga satuan

5
pendidikan kepada kepala satuan pendidikan

SKOR KESIAPAN SARPRAS PROTKES

SIAP PTM : 100% (Semua Jawaban YA)

BELUM SIAP PTM : <100% (Ada Satu Atau Lebih Jawaban TIDAK)

B. PERILAKU WARGA SATUAN PENDIDIKAN, TAMU, DAN PENGANTAR/PENJEMPUT

VI. SEBELUM BERANGKAT SAMPAI KEMBALI KE RUMAH

(ISIAN PERILAKU)

SEBELUM BERANGKAT

1 Sarapan/ konsumsi gizi seimbang

Memastikan diri dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala :

2 suhu > 37,3 ˚C atau keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan
dan/atau sesak nafas

Menggunakan masker kain 3 (tiga) lapis atau 2 (dua) lapis yang

3
di dalamnya diisi tisu dengan baik

Membawa masker cadangan serta membawa pembungkus

4 untuk masker kotor (membawa masker cadangan dan kantong
plastik untuk tempat masker kotor)

5 Membawa cairan pembersih tangan (hand sanitizer)

Membawa makanan beserta alat makan dan minum sesuai

6 kebutuhan (membawa bekal makan dan minum dari rumah
masing-masing)

Membawa perlengkapan pribadi meliputi : Perlengkapan

7 belajar, ibadah, olahraga, dan perlengkapan lain sehingga tidak
perlu pinjam meminjam

SELAMA DI PERJALANAN

Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1,5

1
meter

Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak

2 menyentuh hidung, mata, dan mulut dan menerapkan etika
batuk dan bersin setiap waktu

Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan

3
transportasi publik/antar jemput

SEBELUM MASUK GERBANG

1 Pengantaran dilakukan di lokasi yang telah ditentukan

Mengikuti pemeriksaan kesehatan meliputi : Pengukuran suhu

2 tubuh, gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan/atau sesak
nafas

Melakukan CPTS sebelum memasuki gerbang satuan pendidikan

3
dan ruang kelas

SELAMA KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Menggunakan masker dan menerapkan jaga jarak minimal 1,5

1
meter

Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak

2 menyentuh hidung, mata, dan mulut, dan menerapkan etika
batuk dan bersin

Menggunakan alat belajar, alat musik, dan alat makan minum

3
pribadi

4 Tidak pinjam-meminjam peralatan sekolah

SELESAI KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Tetap menggunakan masker dan melakukan CTPS sebelum

1
meniggalkan ruang kelas

Keluar ruangan kelas dan satuan pendidikan dengan berbaris

2
sambil menerapkan jaga jarak minimal 1,5 meter

3 Tidak berkerumun saat menunggu kendaraan pulang

PERJALANAN PULANG DARI SATUAN PENDIDIKAN

1 Menggunakan masker dan tetap jaga jarak minimal 1,5 meter

Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak

2 menyentuh hidung, mata, dan mulut, dan menerapkan etika
batuk dan bersin
 Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan
3
transportasi publik/ antar jemput

SETELAH SAMPAI DI RUMAH

Melepas alas kaki, meletakkan barang-barang yang dibawa di

1 luar ruangan dan melakukan disinfeksi terhadap barang-barang
tersebut, misalnya sepatu, tas, jaket, dan lainnya

Membersihkan diri (mandi) dan mengganti pakaian sebelum

2
berinteraksi fisik dengan orang lain di dalam rumah

3 Tetap melakukan PHBS khususnya CTPS secara rutin

Segera melaporkan kepada satuan tugas jika mengalami gejala

4 umum seperti suhu tubuh > 37,3 ˚Celcius atau keluhan batuk,
pilek, sakit tenggorokan, dan atau sesak nafas

VII. SELAMA BERADA DI LINGKUNGAN SATUAN PENDIDIKAN

Warga satuan pendidikan melakukan CTPS secara rutin :

a. Sebelum masuk dan keluar dari ruangan
a. Sebelum dan setelah makan
1 b. Sebelum dan setelah beribadah
c. Sebelum dan setelah menggunakan toilet
d. Saat upacara di lapangan
e. Saat olahraga, pramuka, aktivitas pembelajaran
f. Dan lain-lain

Warga satuan pendidikan selalu menggunakan masker selama

2
di lingkungan satuan pendidikan

Warga satuan pendidikan menerapkan jaga jarak minimal 1,5

meter di lingkungan satuan pendidikan :
a. Di kelas
3 b. Di kantin
c. Di toilet
d. Di tempat ibadah
e. Di lapangan
f. Di perpustakaan, dan lain-lain

Warga satuan pendidikan meletakkan buku/alat praktikum pada

4
tempat yang telah disediakan

Warga satuan pendidikan menggunakan alat pribadi/tidak

pinjam meminjam saat :
a. Belajar di dalam kelas
5
b. Makan
c. Beribadah
d. Berolahraga, dan lain-lain

Warga satuan pendidikan menghindari kebiasaan bersentuhan,

6
bersalaman, bercium pipi, dan cium tangan

Warga satuan pendidikan berjalan sendiri-sendiri mengikuti

7
arah jalur yang ditentukan

Warga satuan pendidikan tidak berkumpul atau berkerumun :

a. Di dalam kelas
b. Di perpustakaan
8 c. Di tangga
d. Di lorong
e. Di kantin
f. Di toilet, dan lain-lain

Warga satuan pendidikan melaksanakan olahraga dengan

9 menggunakan masker dan hanya intensitas ringan sampai
sedang dengan indikator saat olahraga masih dapat bicara

VIII. TAMU DAN PENGANTAR/ PENJEMPUT

LINGKUNGAN SATUAN PENDIDIKAN

Dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala : suhu > 37,3 ˚C
1 atau keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan dan/atau sesak
nafas

2 Menggunakan masker

Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau

3
membawa cairan pembersih (hand sanitizer)

4 Jaga jarak minimal 1,5 meter

Menggunakan area pengantaran/penjemputan yang sudah di

5
tentukan

IX. KESIAPAN SARPRAS ASRAMA (PONDOK PESANTREN)

ASRAMA (KAMAR, RUANG MAKAN, KAMAR MANDI, TEMPAT

IBADAH, RUANG BELAJAR, DAN PERPUSTAKAAN
1 Terdapat sarana cuci tangan di lokasi strategis

Terdapat pengaturan jaga jarak meja/bangku/tempat tidur

2
minimla 1,5 meter

3 Kondisi bersih

4 Memiliki ventilasi dan sirkulasi udara yang baik

5 Memiliki pencahayaan yang baik

6 Terdapat tempat sampah di setiap kamar

7 Tersedia ruang isolasi mandiri dan protokol isolasi mandiri

8 Tersedia KIE protokol kesehatan

9 Tersedia masker cadangan

10 Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah dalam asrama

11 Terdapat informasi akses ke layanan kesehatan

Disinfeksi harian pada kamar, lingkungannya, dan permukaan

12
yang sering disentuh

X. PERILAKU WARGA ASRAMA (PONDOK PESANTREN)

1 Memakai masker

2 Mengganti masker setiap 4 jam atau jika lembab dan kotor

Melakukan cuci tangan dengan air mengalir dan sabun

a. Sebelum makan
b. Setelah dari toilet
3
c. Saat memegang permukaan/benda yang sering disentuh
banyak orang
d. Setelah beraktivitas di luar ruangan, dll

4 Selalu menjaga jarak minimal 1,5 meter

5 Membersihkan kamar dan lingkungannya

Tidak pinjam meminjam perlengkapan pribadi, misalnya alat

6 mandi, pakaian, masker, selimut, peralatan ibadah, alat makan
dsb

SKOR KESIAPAN PERILAKU WARGA SATUAN PENDIDIKAN,

TAMU, DAN PENGANTAR/PENJEMPUT

SIAP PTM : 100% (Semua Jawaban YA)

BELUM SIAP PTM : <100% (Ada Satu Atau Lebih Jawaban TIDAK)

KETERANGAN :