Lampiran I : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial

dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 563/MENKES-KESOS/SKB/IV/2000
Nomor : 16.A TAHUN 2000
Tanggal : 14 APRIL 2000

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
Nomor : …………………………………….

Masa Penilaian Tgl ……………..………………………s/d

Tgl ……………..………………………

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :

2. N I P :

3. Nomor Seri KARPEG :

4. Tempat dan Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin :

6. Pendidikian yang telah diperhitungkan :

angka kreditnya :

7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT :

8. Jabatan Perawat :

Lama : Tahun Bulan

9. Masa Kerja Golongan Ruang
Baru : Tahun Bulan

10. Unit Kerja / Puskesmas :

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1. Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
laboratorium kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN ( 1 )

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
2. PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mempersiapkan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana 5 (lima) tahunan :
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
2. Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
3. Menyusun rencana triwulan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa & mengevaluasi data
d. Mempersiapkan rencana
4. Menyusun rencana bulanan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa & mengevaluasi data
d. Mempersiapkan rencana
B. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium kesehatan :
1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan alat & bahan penunjang utnuk
pengambilan spesimen/sampel di :
a. Laboratorium
b. Lapangan
3. Menerima spesimen/sampel
4. Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan
sederhana
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan
7. Mempersiapkan peralatan untuk pemantauan kualitas
lingkungan di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/
sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/hispatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/hispatologi
14. Melakukan penanganan & pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
15. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. Manual
b. Elektrik
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia lingkungan
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
makroskopik dan atau organoleptik
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
elektrometri/setara

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
19. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
metode cepat
21. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
reaksi/setara
22. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
titrasi/setara
23. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
gravimetri/setara
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
fotometri/setara, secara :
a. Manual
b. Elektrik
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat
penghitung sel darah otomatis
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa gas
darah/setara
28. Melakukan pemeriksaan sampel dengan gas analizer
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
biakan untuk identifikasi/setara
30. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan
angka kuman
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan
tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
uji kepekaan difusi/setara
33. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
hitung koloni/setara
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
penentuan sub tipe/setara
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara penentuan
mikroba
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara
imunodifusi/setara
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
EIA/setara
38. Melakukan pemeriksaan spesimen secara FAT/setara
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
RIA/setara
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
elektroforesis/setara
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
TLC/setara
42. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
GC/setara
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
AAS/setara
44. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
GCMS/setara
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel di lapangan
secara sederhana
46. Melakukan pencatatanhasil pemeriksaan :
a. Umum
b. Khusus

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
C. Melaksanakan penanganan peralatan & bahan penunjang
labkes
1. Memelihara peralatan laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium
sederhana
4. Melakukan sterilisasi & desinfeksi secara khusus
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi
pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas
7. Membuat komponen prototipe alat pengolahan air dan
limbah
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air dan
limbah
9. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan
penunjang
10. Memelihara, merawat hewan percobaan
11. Menyiapkan hewan percobaan
12. Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis
13. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. Sederhana
b. Khusus
14. Membuat media untuk biakan kuman secara :
a. Sederhana
b. Khusus
15. Memelihara strain kuman
16. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah
17. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
18. Menerima &/mengeluarkan peralatan dan bahan
penunjang
19. Melakukan pencatatan & pelaporan persediaan &
kondisi peralatan & atau bahan penunjang
D. Melaksanakan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana
E. Melaksanakan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi di lab lain di dalam kota ttg teknis
kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi di lab lain di luar kota ttg teknis
kelaboratoriuman sederhana
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat
dasar
4. Mengajar praktikum pada pelatihan tingkat :
a. Dasar
b. Lanjut
JUMLAH SUB UNSUR PELAYANAN LAB KESEHATAN (2)
3. Pengembangan Profesi
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey
evaluasi di bidang keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing – masing dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dlm bidang keperawatan/
kesehatan yg dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dlm bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing – masing dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang
keperawatan atau kesehatan
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bahan lainnya di bidang
laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran di bidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
perbitan
C. Membimbing pranata laboratorium kesehatan di bawah
jenjang jabatannya.
D. Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang laboratorium
kesehatan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
laboratorium kesehatan.
JUMLAH SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI (4)

JUMLAH UNSUR UTAMA (1+2+3+4)

IV UNSUR PENUNJANG
Penunjang Kegiatan
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dg bidang Lab kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar/ loka karya dlm bidang Lab Kshtn
1. Mengikuti seminar / loka karya internasional/nasional sbg:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sbg:
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat internasional / nasional sbg:

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
D. Menjadi anggota aktif tim penilai jabfung pranata laboratorium
kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yg tdk sesuai dlm
bidang tugasnya :
1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarmud / Diploma III / Diploma II
F. Mendapat penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya, tingkat :
a. Nasional / Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten
2. Gelar kehormatan di bidang. Akademis
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

JUMLAH ( UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG )

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.

2.

3.

4.

5.

…………………….,……………………………………..

Pejabat Pengusul

……………………………………………….
NIP.

CATATAN TIM PENILAI

…………………….,……………………………………..

Ketua Tim Penilai

……………………………………………….
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI

…………………….,……………………………………..

……………………………………………….
NIP.
 LAMPIRAN III : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 563/MENKES-KESOS/SKB/IV/2000
Nomor : 16.A TAHUN 2000
Tanggal : 14 APRIL 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.
 LAMPIRAN IV : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 563/MENKES-KESOS/SKB/IV/2000
Nomor : 16.A TAHUN 2000
Tanggal : 14 APRIL 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.
 LAMPIRAN V : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 563/MENKES-KESOS/SKB/IV/2000
Nomor : 16.A TAHUN 2000
Tanggal : 14 APRIL 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
TAHUN : ……………………………

NAMA : …………………………… UNIT KERJA/PUSKESMAS : ………………………………

NIP : …………………………… KABUPATEN : ………………………………
JABATAN : …………………………… PROPINSI : ………………………………
PANGKAT / GOL RUANG : ……………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN Jan Pebr Maret April Mei Juni JML KET
Juli Agst Sept Okt Nop Des
I. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium kesehatan :
1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan alat & bahan penunjang utnuk
pengambilan spesimen/sampel di :
a. Laboratorium
b. Lapangan
3. Menerima spesimen/sampel
4. Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan
sederhana
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan
7. Mempersiapkan peralatan untuk pemantauan kualitas
lingkungan di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/
sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/hispatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/hispatologi
14. Melakukan penanganan & pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
15. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. Manual
b. Elektrik
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia lingkungan
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
makroskopik dan atau organoleptik
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
elektrometri/setara
19. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
metode cepat
21. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
reaksi/setara
22. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
titrasi/setara
23. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
gravimetri/setara
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN Jan Pebr Maret April Mei Juni JML KET
Juli Agst Sept Okt Nop Des
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
fotometri/setara, secara :
a. Manual
b. Elektrik
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat
penghitung sel darah otomatis
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa gas
darah/setara
28. Melakukan pemeriksaan sampel dengan gas analizer
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
biakan untuk identifikasi/setara
30. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan
angka kuman
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan
tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
uji kepekaan difusi/setara
33. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
hitung koloni/setara
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
penentuan sub tipe/setara
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara penentuan
mikroba
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara
imunodifusi/setara
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
EIA/setara
38. Melakukan pemeriksaan spesimen secara FAT/setara
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
RIA/setara
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
elektroforesis/setara
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
TLC/setara
42. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
GC/setara
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
AAS/setara
44. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
GCMS/setara
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel di lapangan
secara sederhana
46. Melakukan pencatatanhasil pemeriksaan :
a. Umum
b. Khusus
II. Melaksanakan penanganan peralatan & bahan
penunjang labkes
1. Memelihara peralatan laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium
sederhana
4. Melakukan sterilisasi & desinfeksi secara khusus
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi
pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas
7. Membuat komponen prototipe alat pengolahan air dan
limbah
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air dan
limbah
9. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan
penunjang
10. Memelihara, merawat hewan percobaan
11. Menyiapkan hewan percobaan
12. Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis
13. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. Sederhana
b. Khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN Jan Pebr Maret April Mei Juni JML KET
Juli Agst Sept Okt Nop Des
14. Membuat media untuk biakan kuman secara :
a. Sederhana
b. Khusus
15. Memelihara strain kuman
16. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah
17. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
18. Menerima &/mengeluarkan peralatan dan bahan
penunjang
19. Melakukan pencatatan & pelaporan persediaan &
kondisi peralatan & atau bahan penunjang
III. Melaksanakan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana
IV. Melaksanakan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi di lab lain di dalam kota ttg teknis
kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi di lab lain di luar kota ttg teknis
kelaboratoriuman sederhana
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat
dasar
4. Mengajar praktikum pada pelatihan tingkat :
a. Dasar
b. Lanjut

…………………, …………………………….

KEPALA

…………………………………..

………………………………………….
NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
BULAN : ……………………. TAHUN : ……………………..

NAMA : ………………………………………… UNIT KERJA/PUSKESMAS : ……………………………………..

NIP : ………………………………………… KABUPATEN : ……………………………………..
JABATAN : ………………………………………… PROPINSI : ……………………………………..
PANGKAT/GOL RUANG : …………………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium kesehatan :
1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan alat & bahan penunjang utnuk
pengambilan spesimen/sampel di :
a
Laboratorium
.b
Lapangan
.
3. Menerima spesimen/sampel
4. Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan
sederhana
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara :
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan
7. Mempersiapkan peralatan untuk pemantauan kualitas
lingkungan di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/
sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/hispatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/hispatologi
14. Melakukan penanganan & pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
15. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. Manual
b. Elektrik
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia lingkungan
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
makroskopik dan atau organoleptik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
elektrometri/setara
19. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
metode cepat
21. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
reaksi/setara
22. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
titrasi/setara
23. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif/setara
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
gravimetri/setara
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
fotometri/setara, secara :
a. Manual
b. Elektrik
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat
penghitung sel darah otomatis
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa gas
darah/setara
28. Melakukan pemeriksaan sampel dengan gas analizer
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
biakan untuk identifikasi/setara
30. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan
angka kuman
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan
tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
uji kepekaan difusi/setara
33. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
hitung koloni/setara
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
penentuan sub tipe/setara
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara penentuan
mikroba
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara
imunodifusi/setara
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
EIA/setara
38. Melakukan pemeriksaan spesimen secara FAT/setara
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
RIA/setara
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara
elektroforesis/setara
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
TLC/setara
42. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
GC/setara
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
AAS/setara
44. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
GCMS/setara
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel di lapangan
secara sederhana
46. Melakukan pencatatanhasil pemeriksaan :
a. Umum
b. Khusus
II. Melaksanakan penanganan peralatan & bahan
penunjang labkes
1. Memelihara peralatan laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium
sederhana
4. Melakukan sterilisasi & desinfeksi secara khusus
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi
pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas
7. Membuat komponen prototipe alat pengolahan air dan
limbah
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air dan
limbah
9. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan
penunjang
10. Memelihara, merawat hewan percobaan
11. Menyiapkan hewan percobaan
12. Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis
13. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. Sederhana
b. Khusus
14. Membuat media untuk biakan kuman secara :
a. Sederhana
b. Khusus
15. Memelihara strain kuman
16. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah
17. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
18. Menerima &/mengeluarkan peralatan dan bahan
penunjang
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19. Melakukan pencatatan & pelaporan persediaan &
kondisi peralatan & atau bahan penunjang
III. Melaksanakan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana
IV. Melaksanakan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi di lab lain di dalam kota ttg teknis
kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi di lab lain di luar kota ttg teknis
kelaboratoriuman sederhana
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat
dasar
4. Mengajar praktikum pada pelatihan tingkat :
a. Dasar
b. Lanjut

Banyuwangi,……………………….
Mengetahui :
Kepala Pegawai yang bersangkutan
…………………………………………..

………………………………………….. ………………………………….
NIP. NIP.