1

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : ..................................................................Laki-laki/ Perempuan*)

NIM : .........................................................................

Tempat/
Tgl. Lahir : .........................................................................

A lama t : ........................................................................................................

..............................................................Telpon..............................

Semester/TA : .........................................................................

Kelas : ………………………………………………….

Tanda Tangan

Pasfoto

......................................

*) coret yang tidak perlu

2
 PRAKATA

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, dan oleh
karena bimbingan dan penyertaan-Nya maka kami dapat menyelesaikan penyusunan Modul
Statistik Fasilitas Kesehatan an. Dengan terselesainya penyusunan Modul Statistik Fasilitas
Kesehatan ini maka kami berharap kegiatan praktik yang merupakan pelaksanaan dari teori
yang sudah di dapat di bangku kuliah dapat melengkapi ketrampilan mahasiswa dalam
pelaksanaan tugas ketika bekerja di unit rekam medis.
Tidak lupa pada kesempatan ini, kami juga mengucapkan banyak terima kasih
kepada semua pihak yang telah mendorong/menyemangati untuk segera terselesainya
modul Statistik Fasilitas Kesehatan ini. Tentu kami juga mengucapkan terima kasih Ketua
Program Studi Rekam Medis Sekolah Vokasi UGM yang sudah memberi kesempatan
kepada kami untuk menyusun Modul Statistik Fasilitas Kesehatan.
Akhir kata, tentunya kami menyadari masih ada kekurangan dalam penyusunan Modul
Praktik ini, untuk itu saran dan masukan yang sifatnya membangun untuk lebih baiknya
Modul ini sangat kami harapkan.

Yogyakarta, Agustus 2020

Tim penyusun

3
 TATA TERTIB PRAKTIK

Mahasiwa yang sedang melaksanakan praktik harus memnuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Mahasiswa masuk sesuai jadwal yang telah ditentukan, sesuai dengan pembagian kelas
serta mengisi daftar hadir.
2. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktik lebih dari 50% dari total pertemuan tanpa
keterangan resmi, tidak berhak mengikuti responsi.
3. Program Studi tidak mengadakan ujian susulan responsi.
4. Mahasiswa tidak diberikan toleransi, jika nilai dari Akademik Diploma Rekam
Medis UGM tidak keluar dikarenakan kesalahan mahasiswa sendiri (tidak
mengecek kesesuaian kartu ujian dengan KRS).
5. Mahasiswa memakai pakaian rapi dan sopan:
Pria :
- Kemeja lengan panjang/pendek dan celana panjang rapi,
- Bersepatu,
- Tidak memakai T-shirt tanpa krah atau tanpa lengan.
Wanita :
- Kemeja lengan panjang/pendek (tidak ketat atau transparan),
- Rok atau celana panjang (tidak ketat atau transparan),
- Bersepatu,
- Tidak memakai T-shirt tanpa krah atau tanpa lengan.
6. Mahasiswa tidak diperbolehkan merokok, makan dan minum pada saat praktik
berlangsung.
7. Barang berharga milik peserta praktik menjadi tanggung jawab sendiri.
8. Dering HP harus dimatikan (silent) pada saat praktik.
9. Mahasiswa diwajibkan menjaga kebersihan dan ketertiban serta ketenangan belajar.
10. Mahasiswa dilarang membuang sampah dalam bentuk apa pun di dalam ruang
praktik dan/atau laboratorium.
11. Instruktur/pengajar praktik berhak mencatat, memberikan sanksi atau melakukan
tindakan seperlunya terhadap mahasiswa yang melanggar tata tertib.

4
 PERENCANAAN PEMBELAJARAN

1. Nama matakuliah : Statistik Fasilitas Kesehatan

2. Kode/SKS : MIK2601/ 2 SKS
3. Semester : Gasal
4. Deskripsi Mata Ajaran :
Mata ajaran ini membahas tentang pembuatan sensus harian rawat jalan, indek
penyakit dan tindakan (operasi) pasien rawat jalan dan rawat inap di palayanan
kesehatan, pengisian Formulir Sensus Harian Rawat Inap di rumah sakit, Rekap
Pengisian Formulir Sensus Harian Rawat Inap di rumah sakit, menghitung indikator
rawat inap yang terdiri dari BOR, LOS TOI dan BTO, Pembuatan Grafik Barber
Johnson, Pembuatan laporan data dasar rumah sakit dan ketenagaan / RL 1 dan RL
2 di rumah sakit serta RL 3, membuat dan mengisi formulir Rekap Laporan
morbiditas dan mortalitas / RL4 di pelayanan kesehatan, pembuatan laporan
pengunjung rumah sakit ( RL5).

5. Tujuan Pengajaran
Setelah mengikuti mata ajaran ini, mahasiswa diharapkan dapat:
a. Mampu mengaplikasikan pembuatan sensus rawat jalan di pelayanan kesehatan.
b. Mampu membuat indeks penyakit dan tindakan pasien baik rawat jalan maupun
rawat inap.
c. Mampu mengisi sensus harian rawat inap dan menghitung BOR, LOS, TOI dan
BTO.
d. Mampu membuat grafik Barber Johnson dan membuat laporan RL 1 RL 2, RL 3,
RL 4 dan RL 5.
6. Garis Besar Mata Ajaran
a. Sensus harian rawat jalan.
b. Indeks penyakit dan Indeks Operasi
c. Perhitungan BOR, LOS, TOI dan BTO.
d. Pembuatan Grafik Barber Johnson serta Laporan RL 1 sampai RL 5.

5
 MATERI 1
SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu membuat sensus harian rawat jalan di palayanan kesehatan.
B. Maksud dan Tujuan
Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu membuat / mengisi dan merekap
data Sensus Harian Rawat Jalan.
C. Landasan Teori
1. Pengertian Sensus Harian Rawat Jalan
 FORMULIR SHRJ yaitu Formulir yang berisi tentang data kunjungan pasien
rawat jalan.
2. Tujuan & Kegunan SHRJ
 Tujuan: Untuk memperoleh informasi semua pasien yang berkunjung ke semua
poliklinik di rumah sakit.
 Kegunaan:
a. Untuk mengetahui tingkat pengunjung dan kunjungan pasien di RS.
b. Untuk mengetahui jumlah pasien baru dan lama di RS
c. Untuk mengetahui diagnosis pasien di RS
d. Untuk mengetahui Pasien rawat jalan menurut golongan umur & sex
3. Tanggung jawab Pelaksanaan SHRJ
A. Perawat pada masing-masing ruang Poliklinik bertanggung dalam pengisian
SHRJ
B. Formulir SHRJ disediakan oleh unit Rekam Medis RS.
4. Mekanisme Pengisian
 Sensus Harian rawat jalan (SHRJ) diisi setelah pasien masuk ruang poliklinik,
berdasarkan buku registrasi poliklinik
 SHRI dibuat rangkap 2 :
1. Untuk sub bagian Rekam medis.
2. Arsip poliklinik.
 SHRJ dikirimkan jam 14.00 atau setelah selesai jam pelayanan di poliklinik oleh
petugas perawat/bidan

D. Daftar pustaka
Depkes , 2005. Buku petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit,
Jakarta : Departemen Kesehatan RI.

6
 LATIHAN/KASUS 1
SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

Alat dan Bahan

1. Modul praktikum
2. Formulir sensus harian rawat jalan
3. Formulir rekapitulasi sensus harian rawat jalan
4. ATK

Kegiatan Praktikum
a. Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang per
kelompok dan menunjuk salah satu sebagai ketua kelompok.
b. Setiap kelompok membuat sensus harian rawat jalan.
c. Masing – masing kelompok memaparkan hasil pembuatan sensus harian rawat jalan.

Penilaian
a. Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara pembuatan sensus harian rawat
jalan.
b. Nilai kelompok menjadi nilai individu.

7
 KASUS 1
BUKU REGISTER POLIKLINIK ANAK
PENYEBAB
JENIS LUAR/
NAMA UMUR & CARA
NO NO.RM ALAMAT KASUS DIAGNOSA ICD X KECELAKAAN, TINDAKAN
PASIEN Kelamin PEMBAYARAN
B/ L MORPOLOGI,
NEOPLASMA
L P
1 BUDI 1, 8
00-00-09 B Diare A09 UMUM
SUSANTO th
2 ANISA TRI 4 th
01-65-90 B Ispa J00 ASKES
S.
3 02-12-21 ANIK 14 th L Pneumonia UMUM
4 01-23-23 SINTA 6 th L Thypoid A01.0 ASKES
5 03-03-03 KENZO 3 Th B Ispa J00 UMUM
6 02-01-12 IHSAN 2 th B GE A09 ASKES
7 03-02-01 AZIS 13 th L Ispa J00 UMUM
8 2,5
09-01-01 NAUVAL B ISPA J00 UMUM
Th
9 3
02-56-98 Dewi Tahu L DHF A91 UMUM
n
10 09-09-09 Kurniawati 1 th L FEVER R50.9 UMUM
11 2
10-10-10 Atika L ISPA J00 UMUM
hari
12 29
12-12-12 Ery L ISPA J00 UMUM
hari
13 3,9
13-13-13 Agus L ISPA J00 UMUM
Th
14 04-34-36 GABRIEL 4 Th B DHF A91 UMUM
15 03-05-45 SINTO 3 th B ISPA J00 UMUM

8
 LEMBAR JAWAB
SENSUS HARIAN RAWAT JALAN
DAFTAR DIAGNOSA RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT UGM

POLI : anak
TANGGAL : 01-Sep
Pasien rawat jalan menurut golongan umur & sex
NO. NO. Kode NO. 28 hr 5- 15 - 25 - 45 - 65 +
Jenis Kunj 0 - 28 1- 4
DIAGNOSA <1 14 24 44 64 th
Rekam ICD hr th th th th th th
DTD
Medis X B L P L P L P L P L P L P L P L P L

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

10
 MODUL 2
INDEKS PENYAKIT DAN INDEKS OPERASI

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu membuat indek penyakit dan tindakan (operasi) pasien rawat jalan
dan rawat inap di palayanan kesehatan.

B. Maksud dan Tujuan

Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu membuat dan mengisi formulir index
penyakit dan tindakan (operasi) rawat jalan dan rawat inap.

C. Landasan Teori
1. Pengertian Index Penyakit dan tindakan
Indek penyakit dan tindakan adalah katalog yang berisikan tentang kode – kode
penyakit dan tindakan (operasi) selama periode keperawatan pasien. Indek penyakit
dan indek operasi dapat dibuat dalam bentuk kertas atau soft file. Indek penyakit
disusun berdasarkan pada kodefikasi penyakit / kode penyakit (ICD 10) dan ICOPIM
atau ICD 9 CM
2. Manfaat Indek
Manfaat dan kegunaan dari indek penyakit antara lain :
 Untuk memberikan rincian kegiatan pelayanan kesehatan dalam membuat
laporan dan data Statistik Fasilitas Kesehatan.
 Selain itu untuk memenuhi permintaan informasi pasien secepat mungkin dan
secara terperinci.
 Menelaah kasus – kasus penyakit terdahulu.
 Menyediakan data penyakit untuk keperluan penelitian.
 Mengevaluasi pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
3. Data / isi indek penyakit
 Nama / Diagnosis Penyakit  Umur pada waktu masuk
 No. Kode ICD 10  Penyakit lain
 No. Rekam medis  Operasi utama
 Tanggal masuk  Ruang
 Tanggal keluar  Daerah
 Lama dirawat  dokter
 Dirawat ke
4. Data / isi indeks operasi
 Nama / diagnosis operasi  Umur pada waktu masuk
 No. Kode operasi  Operasi lain
 No. Rekam medis  Penyakit utama
 Tanggal operasi  Ruang
 Tanggal keluar  Daerah
 Post operasi  dokter
 Dirawat ke

D. Daftar pustaka
Depkes , 2005. Buku petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit,
Jakarta : Departemen Kesehatan RI.

11
 LATIHAN / KASUS 2
MEMBUAT INDEKS PENYAKIT DAN INDEKS OPERASI

Alat dan Bahan

1) Modul praktikum
2) Formulir indeks penyakit rawat inap
3) Formulir indeks operasi
4) ATK

Kegiatan Praktikum
1) Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang per
kelompok dan menunjuk salah satu sebagai ketua kelompok.
2) Setiap kelompok mengisi formulir indeks penyakit rawat inap perhari.
3) Setiap kelompok mahasiswa mengisi formulir indeks operasi.
4) Masing – masing kelompok memaparkan hasil pengisian formulir indeks penyakit
rawat inap dan mengisi formulir indeks operasi .

Penilaian
1) Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara pengisian indek penyakit dan
indek operasi rawat inap.
2) Nilai kelompok menjadi nilai individu.

12
 BUKU REGISTER POLIKLINIK ANAK

PENYEBAB
JENIS LUAR/
NAMA UMUR & CARA
NO NO.RM ALAMAT KASUS DIAGNOSA ICD X KECELAKAAN, TINDAKAN
PASIEN JK PEMBAYARAN
B/ L MORPOLOGI,
NEOPLASMA
L P
BUDI 1, 8 B
1 00-00-09 Diare A09 UMUM
SUSANTO th
ANISA TRI 4 th B
2 01-65-90 Ispa J00 ASKES
S.
3 02-12-21 ANIK 14 th L Pneumonia UMUM
4 01-23-23 SINTA 6 th L Thypoid A010 ASKES
3 B
5 03-03-03 KENZO Ispa J00 UMUM
Th
6 02-01-12 IHSAN 2 th B GE A09 ASKES
13 L
7 03-02-01 AZIS Ispa J00 UMUM
th
2,5 B
8 09-01-01 NAUVAL ISPA J00 UMUM
Th
9 02-56-98 Dewi 3 th L DHF A91 UMUM
1 L
10 09-09-09 Kurniawati tahun FEVER R509 UMUM
P
11 10-10-10 Atika 2 hari L ISPA J00 UMUM
29 L
12 12-12-12 Ery ISPA J00 UMUM
hari
3,9 L
13 13-13-13 Agus ISPA J00 UMUM
Th
4 B
14 04-34-36 GABRIEL DHF A91 UMUM
Th
15 03-05-45 SINTO 3 th B ISPA J00 UMUM

13
 INDEKS PENYAKIT

DIAGNOSIS .................... NO.KODE..........

DI
RW
TANGGAL LAMA T UMUR PADA WAKTU MASUK PENY
NO. MAS KELU DIRA 0-6 7--28 28 HR- 15--24 25--44 45--64 AKIT RUA DAER DOKT
NO. RM UK AR WAT KE HR HR <1 TH 1--4 TH 5--14 TH TH TH > 65 TH LAIN OPERASI NG AH ER
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

14
 INDEKS OPERASI

DIAGNOSIS:.................... NO.KODE
DI
OPER PENYAKI
TANGGAL POST RW UMUR PADA WAKTU MASUK
NO. ASI T
NO. T
RM
OPE KELU 0-6 7--28 28 HR- 1—4 5—14 15--24 25--44 45--64 > 65 RUA DAER DOKT
OP KE LAIN UTAMA
RASI AR HR HR <1 TH TH th TH TH TH TH NG AH ER
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

15
 MODUL 3
FORMULIR SENSUS HARIAN RAWAT INAP

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu membuat sensus harian rawat inap di palayanan kesehatan.
B. Maksud dan Tujuan
Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu membuat / mengisi dan merekap
data Sensus Harian Rawat Inap.
C. Landasan Teori
1. Pengertian Sensus Harian Rawat Inap
 FORMULIR SHRI yaitu Formulir yang berisi tentang data pasien masuk, pasien
keluar, pasien dipindahkan, pasien pindahan, pasien mati ≤ 48 Jam dan ≥ 48 Jam
dihitung selama 24 jam dari pukul 00.00 s/d 24.00
2. Tujuan & Kegunan SHRI
 Tujuan: Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar RS
selama 24 Jam.
 Kegunaan:
e. Untuk mengetahui jumlah pasien masuk, pasien keluar, pasien meninggal di
RS
f. Untuk mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur.
g. Untuk menghitung penyediaan sarana/fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Tanggung jawab Pelaksanaan SHRI
C. Kepala perawat pada masing-masing ruang RI bertanggung dalam pengisian SH.
D. Perawat / bidan yang memutasikan pasien /petugas yang ditunjuk oleh kepala
perawat ruang RI melaksanakan pengisian SH sesuai petunjuk yang telah
ditetapkan.
E. Formulir SH disedianakan oleh unit pencatatan medik RS.
4. Mekanisme Pengisian
 Sensus Harian(SH) diisi setelah pasien masuk ruang rawat inap, pindah ruangan,
dan keluar RS.
 SH untuk satu hari ditutup jam 24.00 dan sesudah itu dibuat RESUME SENSUS
HARIAN, untuk hari yang bersangkutan.
 Jika ada pasien masuk, keluar, dipindah/pindahan dan men inggal sesudah jam
24.00 maka harus dicatat pada formulir sensus harian berikutnya.
 SHRI dibuat rangkap 3 :
1. Untuk sub bagian catatan medik,
2. P2RI
3. Arsip Ruang rawat
 SHRI dikirim kan jam 8.00 setiap pagi oleh petugas perawat/bidan .

D. Daftar pustaka
Depkes , 2005. Buku petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit,
Jakarta : Departemen Kesehatan RI.

16
 LATIHAN/KASUS 3
MEMBUAT SENSUS HARIAN RAWAT INAP

A. Alat dan Bahan

a. Modul praktikum
b. Formulir sensus harian rawat inap
c. Formulir rekapitulasi sensus harian rawat inap
d. ATK

B. Kegiatan Praktikum
a. Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang
per kelompok dan menunjuk salah satunya sebagai ketua kelompok.
b. Setiap kelompok mengisi formulir sensus harian rawat inap perhari.
c. Masing – masing kelompok memaparkan hasil pengisian sensus sensus
harian rawat inap.

C. Penilaian
a. Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara pengisian sensus harian
rawat inap.
b. Nilai kelompok menjadi nilai individu.

17
REGISTER PASIEN RAWAT INAP

UNIT : PENYAKIT DALAM

BANGSAL : KAMBOJA

JK CARA MASUK KEADAAN KELUAR

NAMA PASIEN

PINDAHAN
KELAS

RUJUKAN

RUJUKAN

BANGSAL
SEMBUH

PINDAH

≤48JAM

≥48JAM
RUJUK
NO TGL MASUK NO RM L P ALAMAT TGL KELUAR DIAGNOSIS KET

MATI

MATI
NON
1 20/12/2013 00-06-00 Fadli I v Bantul v v 01/01/2014 Diare
2 21/12/2013 21-20-25 Tono II v Bantul v v 02/01/2014 TF
3 22/12/2013 00-01-02 Nila I v Bantul v v 01/01/2014 Diare
4 25/12/2013 00-03-05 Gogon III v Bantul v v 01/01/2014 Febris
5 25/12/2013 25-25-25 Anik II v Bantul v v 02/01/2014 Malaria vivak
6 30/12/2013 00-07-07 Nana I v Bantul v v 01/01/2014 Diare
7 30/12/2013 00-07-08 Hakim II v Bantul v v 01/01/2014 Febris
8 30/12/2013 00-00-00 Widi I v Bantul v v 01/01/2014 TF
9 30/12/2013 00-04-05 Susi III v Bantul v v 01/01/2014 TF
10 30/12/2013 11-13-11 Nur I v Bantul v v 01/01/2014 TBC
11 30/12/2013 33-33-21 Joko II v Bantul v v 02/01/2014 Febris
12 30/12/2013 44-21-21 Jay III v Bantul v v 01/01/2014 TF
13 01/01/2014 00-00-03 Niko I v Bantul v v 02/01/2014 Febris
14 01/01/2014 00-05-08 Nia II v Bantul v v 02/01/2014 Diare
15 01/01/2014 02-00-00 Aldo III v Bantul v Febris
16 01/01/2014 00-05-07 Nina I v Bantul v Malaria vivak

18
17 01/01/2014 00-11-22 Atun II v Bantul v Diare
18 01/01/2014 00-00-07 Lala I v Bantul v Febris
19 01/01/2014 01-01-01 Andi I v Bantul v TF
20 01/01/2014 01-14-16 Bow o II v Bantul v TF
21 02/02/2014 00-11-11 Laurent II v Bantul v TBC
22 02/02/2014 22-23-25 Eko II v Bantul v Cobjungtivitis
23 02/02/2014 23-11-10 Bambang I v Bantul v Typhoid Fever
24 02/02/2014 11-12-23 Agus III v Bantul v Febris
25 02/02/2014 41-41-20 Ratman II v Bantul v Diare
26 02/02/2014 13-12-11 Kusnun I v Bantul v Diare

19
 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
RS. UGM

Tanggal : 1 JAN 2014 Unit : DALAM

Utama I II III
Kelas Pasien Awal
0 7 5 8

Nomor
NO Nama Pasien Kelas Diagnosa
MASUK RM
1 00-00-03 Niko I Febris
2 00-05-08 Nia II Diare
3 02-00-00 Aldo III Febris
4 00-05-07 Nina I Malaria vivak
5 00-11-22 Atun II Diare

Nomor
NO Nama Pasien Kelas Dari Bangsal
PINDAHAN RM
1 00-00-07 Lala I Mawar
2 01-01-01 Andi I Mawar
3 01-14-16 Bowo II Melati

Mati
Nomor Nama
KELUAR NO Kelas Tgl. Masuk Hidup
<48

>48

RM Pasien

1 00-01-02 Nila I 22/12/2013 √

2 00-03-05 Gogon III 25/12/2013 √
3 00-04-05 Susi III 30/12/2013 √
4 11-13-11 Nur I 30/12/2013 √
5 44-21-21 Jay III 30/12/2013 √

Nomor
NO Nama Pasien Kelas Ke Bangsal
DIPINDAHKAN RM
1 00-07-07 Nana I Anggrek

20
 2 00-07-08 Hakim II Tulip
3 00-00-00 Widi I Anggrek
Nomor
NO Nama Pasien Kelas Tgl.Masuk Ke RS
DIRUJUK RM
1 00-06-00 Fadli I 20/12/2013 RS.Sarjito
2

Nomor
NO Nama Pasien Dari Kelas Ke Kelas
PINDAH KELAS RM
1 00-05-07 Nina I III

Kelas Pasien Utama I II III

Akhir 5 7 7

Pasien Akhir = (Awal+Masuk+Pindahan) - (Keluar+Dipindahkan+Dirujuk)

Yogyakarta, 1 Januari 2014

21
 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
RS. UGM

Tanggal : 2 JAN 2014 Unit : DALAM

Utama I II III
Kelas Pasien Awal
0 5 7 7

Nomor
NO Nama Pasien Kelas Diagnosa
MASUK RM
1 00-11-11 Laurent II TBC
2 22-23-25 Eko II Cobjungtivitis
3 23-11-10 Bambang I Typhoid Fever
4 11-12-23 Agus III Febris

Nomor
NO Nama Pasien Kelas Dari Bangsal
PINDAHAN RM
1 41-41-20 Ratman II Melati
2 13-12-11 Kusnun I Mawar

Mati
Nomor Nama
KELUAR NO Kelas Tgl. Masuk Hidup
<48

>48

RM Pasien

1 00-00-03 Niko I 01/01/2014 √

2 00-05-08 Nia II 01/01/2014 √
3 33-33-21 Joko II 30/12/2013 √

Nomor
NO Nama Pasien Kelas Ke Bangsal
DIPINDAHKAN RM

22
 Nomor
NO Nama Pasien Kelas Tgl.Masuk Ke RS
DIRUJUK RM
1 25-25-25 Anik II 25/12/2013 RS.Sarjito
2 21-20-25 Tono II 21/12/2013 RS.Sarjito

Nomor
NO Nama Pasien Dari Kelas Ke Kelas
PINDAH KELAS RM

Kelas Pasien Utama I II III

Akhir 6 6 8

Pasien Akhir = (Awal+Masuk+Pindahan) - (Keluar+Dipindahkan+Dirujuk)

Yogyakarta, 2 Januari 2014

23
 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
RS. UGM

Tanggal : 3 JAN 2014 Unit : DALAM

Utama I II III
Kelas Pasien Awal

Nomor
NO Nama Pasien Kelas Diagnosa
MASUK RM

Nomor
NO Nama Pasien Kelas Dari Bangsal
PINDAHAN RM

Mati
Nomor Nama
KELUAR NO Kelas Tgl. Masuk Hidup
<48

>48

RM Pasien

Nomor
NO Nama Pasien Kelas Ke Bangsal
DIPINDAHKAN RM

24
 Nomor
NO Nama Pasien Kelas Tgl.Masuk Ke RS
DIRUJUK RM

Nomor
NO Nama Pasien Dari Kelas Ke Kelas
PINDAH KELAS RM

Kelas Pasien Utama I II III

Akhir

Pasien Akhir = (Awal+Masuk+Pindahan) - (Keluar+Dipindahkan+Dirujuk)

Yogyakarta, 3 Januari 2014

25
 MODUL 4
REKAPITULASI SENSUS HARIAN RAWAT INAP

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu membuat Rekapitulasi sensus harian rawat inap di pelayanan
kesehatan.

B. Maksud dan Tujuan

Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu merekap data Sensus Harian
Rawat Inap.

C. Landasan Teori
1. Pengertian Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap
FORMULIR REKAPITULASI SHRI yaitu Formulir yang berisi tentang rekapitulasi
data pasien masuk, pasien keluar, pasien dipindahkan, pasien pindahan, pasien mati
≤ 48 Jam dan ≥ 48 Jam dihitung selama tanggal 1 s/d 31 setiap bulan.
2. Tujuan & Kegunan Rekapitulasi SHRI
 Tujuan: Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar RS
selama satu bulan.
 Kegunaan:
a. Untuk mengetahui jumlah pasien masuk, pasien keluar, pasien meninggal di
RS dalam waktu satu bulan
b. Untuk mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur dalam waktu satu bulan
3. Tanggung jawab Pelaksanaan Rekapitulasi SHRI
F. Formulir rekapitulasi SHRI dilakukan oleh petugas rekam medis khususnya
bagian pelaporan di rumah sakit.
4. Mekanisme Pengisian Rekapitulasi SHRI
 Pengisian rekapitulasi Sensus Harian rawat inap diisi setelah formulir sensus
harian dikumpulkan oleh perawat di setiap bangsal / ruangan rawat inap setiap
hari.

D. Daftar pustaka
Depkes , 2005. Buku petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit,
Jakarta : Departemen Kesehatan RI.

26
 LATIHAN/KASUS 4
MEREKAPITULASI SENSUS HARIAN RAWAT INAP

A. Alat dan Bahan

a. Modul praktikum
b. Formulir sensus harian rawat inap
c. Formulir rekapitulasi sensus harian rawat inap
d. ATK
B. Kegiatan Praktikum
b. Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang
per kelompok dan menunjuk salah satu sebagai ketua kelompok.
c. Setiap kelompok mengisi formulir rekapitulasi sensus harian rawat inap
perhari.
d. Setiap kelompok mahasiswa mengisi formulir rekapitulasi data rawat inap.
e. Masing – masing kelompok memaparkan hasil rekapitulasi sensus harian
rawat inap.
C. Penilaian
a. Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara pengisian rekapitulasi
sensus harian rawat inap.
b. Nilai kelompok menjadi nilai individu.

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
 MATERI 5
MENGHITUNG INDIKATOR RAWAT INAP

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu menghitung indikator rawat inap yang terdiri dari BOR, LOS TOI dan
BTO.
B. Maksud dan Tujuan
Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu menghitung indikator rawat inap
yang terdiri dari BOR, LOS TOI dan BTO.
C. Landasan Teori
Indikator Rawat Inap adalah suatu ukuran atau standar yang diterapkan didalam
penilaian pelayanan rawat inap.
 BOR (Bed Occupancy Rate )
Merupakan prosentase pemakaian tempat tidur pada periode tertentu. Standar
efisiensi BOR 75% - 85% , apabila BOR > 85% berarti tempat tidur yang dipakai
dirumah sakit penuh.
BOR = O x 100%
A
 LOS (Length Of Stay)
Yaitu rata-rata jumlah hari pasien rawat inap yang tinggal dirumah sakit, tidak
termasuk bayi lahir. Standar efisiensi LOS 3-12 hari dan LOS dianjurkan serendah
mungkin tanpa mempengaruhi kualitas pelayanan perawatan.
LOS = O x t
D
 TOI (Turn Over Interval)
Digunakan untuk menentukan lamanya rata-rata tempat tidur kosong atau rata- rata
tempat tidur tersedia pada periode tertentu yang tidak terisi antara pasien keluar atau
mati dengan pasien masuk. Standar efisiensi TOI adalah 1-3 hari.
TOI = (A-O ) x t
D

 BTO (Bed Turn Over )

Adalah beberapa kali satu tempat tidur dipakai oleh pasien dalam periode tertentu.
Standart efisiensi BTO adalah 30 kali.
BTO = D
A
Keterangan :
O = Rata – rata tempat tidur yang terisi
A = Rata – rata tempat tidur yang siap pakai
D =Pasien keluar ( H+ M )
t = Waktu (Hari /bulan /tahun)
Daftar pustaka
1. Soejadi, Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit: Jakarta, Katiga Bina, 1996.
2. Wijono, Djoko, Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Volume 1 & 2, Surabaya:
Airlangga University Press, 2000.
3. Rustiyanto, Ery. Statistik RS untuk Pengambilan Keputusan: Yogyakarta, Graha Ilmu,
2008

60
 LATIHAN/KASUS 5
MENGHITUNG INDIKATOR RAWAT INAP
A. Alat dan Bahan
1. Modul praktikum
2. Hasil penghitungan BOR, LOS, TOI dan BTO
3. ATK
B. Kegiatan Praktikum
1. Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang
per kelompok dan menunjuk salah satu sebagai ketua kelompok.
2. Setiap kelompok melakukan penghitungan indikator rawat inap (BOR, LOS,
TOI dan BTO)
3. Masing – masing kelompok memaparkan hasil penghitungan indikator rawat
inap (BOR, LOS, TOI dan BTO)
C. Penilaian
1. Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara penghitungan indikator rawat
inap(BOR, LOS, TOI dan BTO)
2. Nilai kelompok menjadi nilai individu.

SOAL:

Diketahui data efisiensi penggunaan tempat tidur di Rumah Sakit SV UGM pada TAHUN
2013-2015 adalah sebagai berikut

JUMLAH TOTAL JMLH

HARI
TEMPAT LAMA PASIEN
NO TAHUN PERAWATAN
TIDUR DIRAWAT KELUAR

1 2013 76740 300 72787 23422

2 2014 94630 350 96125 29498
3 2015 96234 350 63556 16347

1. Hitunglah dengan menggunakan rumus BARBER JOHNSON :

a. BOR (Bed Occupancy Rate)
b. ALOS (Average Lenght of Stay)
c. TOI (Turn Over Interval)
d. BTO (Bed Turn Over)

2. Menghitung garis BOR dan BTO

61
 LEMBAR JAWABAN

Lembar perhitungan data statistik tahun 2013

Indikator Hitungan Hasil

BOR

Av-LOS

62
TOI

BTO

63
Lembar perhitungan data statistik tahun 2014

Indikator Hitungan Hasil

BOR

Av-LOS

64
TOI

BTO

65
Lembar perhitungan data statistik tahun 2015

Indikator Hitungan Hasil

BOR

Av-LOS

66
TOI

BTO

67
LEMBAR PERHITUNGAN UNTUK MENENTUKAN GARIS PADA GRAFIK BARBER JOHNSON

Garis Tahun 2013

BOR

BTO

68
LEMBAR PERHITUNGAN UNTUK MENENTUKAN GARIS PADA GRAFIK BARBER JOHNSON

Garis Tahun 2014

BOR

BTO

69
LEMBAR PERHITUNGAN UNTUK MENENTUKAN GARIS PADA GRAFIK BARBER JOHNSON

Garis Tahun 2015

BOR

BTO

70
 MATERI 6
MEMBUAT GRAFIK BARBER JOHNSON

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu membuat grafik Barber Johnson.
B. Maksud dan Tujuan
Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu membuat grafik Barber Johnson.
C. Landasan Teori
Pengertian grafik baber johnson
Grafik Barber Johnson adalah suatu grafik yang menggambarkan efisien penggunaan
tempat tidur di pelayanan kesehatan khususnya Rumah sakit. Grafik baber johnson
dibuat dalam periode tahunan.
Dasar Menggambar Grafik Barber Johnson
1. Sumbu horizontal “X” adalah TOI dan sumbu vertical “Y” ordinat adalah LOS.
Gunakanlah rumus- rumus yang telah dikemukakan :
2. Buatlah garis BOR = 50 % dengan menghubungkan titik (x,0) dan titik (y,1).
3. Buatlah garis BOR = 70 % dengan menghubungkan titik (x, 3) dan titik (y,7).
4. Buatlah garis BOR = 80 % dengan menghubungkan titik (x, 1) dan titik (y,4).
5. Buatlah garis BOR = 90 % dengan menghubungkan titik (x, 1) dan titik (y,9).
6. Buatlah garis BTO 30 pasien yaitu dengan menghubungkan titik (x,12 1/6 ) dan
titik ( y,12 1/6 ).
7. Buatlah garis BTO 20 pasien yaitu dengan menghubungkan titik (x,18 1/4 ) dan
titik ( y,18 1/4 ).
8. Buatlah garis BTO 15 pasien yaitu dengan menghubungkan titik (x,23 1/3 ) dan
titik ( y, 23 1/3 ).
9. Buatlah garis BTO 12,5 pasien yaitu dengan menghubungkan titik (x,29 1/5 ) dan
titik ( y,29 1/5 ).
10. Buatlah daerah efisiensi (daerah yang diaksir) dengan dihbatasi TOI 1 hari dan 3
hari, serta BOR 75 %.
Menurut grafik Barber Johnson grafik yang berada diluar dibidang ini menggambarkan
bahwa pelayanan Rumah Sakit adalah tidak efisien.
Makna Grafik Barber Johnson
1. Makin dekat grafik BOR dengan “Y” ordinat, maka BOR makin tinggi.
2. Makin dekat dengan grafik BTO dengan titik sumbu, discharges dan deaths per
available (BTO) menunjukkan semakain tinggi jumlahnya.
3. Jika rata – rata TOI tetap, tetapi LOS berkurang, maka BOR akan menurun
4. Bila TOI tinggi, kemungkinan disebabkan organisasi yang kurang baik, kurangnya
permintaan akan tempat tidur atau kebutuhan tempat tidur, TOI tinggi dapat
diturunkan dengan mengadakan perbaikan organisasi tanpa mempengaruhi LOS
5. Bertambahnya LOS disebabkan karena keterlambatan administrasi d i rumah sakit,
kurang baiknya perencanaan dalam memberikan pelayanan kepada pasien atau
kebijakan dibidang medis.
Kegunaan Grafik Barber Johnson
1. Sebagai alat bantu perbandingan
Membandingkan perkembangan pelayanan kesehatan rumah sakit dari tahun ke
tahun yang dapat dilihat dari grafik ALOS, TOI, BOR dan bidang efisiensi.
2. Sebagai alat bantu untuk menganalisa :
a) Mengetahui dengan cepat efisiensi suatu fasilitas kesehatan dengan melihat
posisinya terhadap bidang (daerah) efisiensi, yaitu BOR 75 %, TOI minimal 1
hari dan Maksimal 3 hari.
b) Membandingkan efisiensi suatu rumah sakit (fasilitas kesehatan yang satu
dengan yang lain.
3. Sebagai alat bantu menyajikan laporan rumah sakit
4. Sebagai alat bantu pengambilan keputusan

71
D. Daftar pustaka
1. Soejadi, Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit: Jakarta, Katiga Bina, 1996.
2. Wijono, Djoko, Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Volume 1 & 2, Surabaya:
Airlangga University Press, 2000.
3. Rustiyanto, Ery. Statistik RS untuk Pengambilan Keputusan: Yogyakarta, Graha Ilmu,
2008

72
 LATIHAN/KASUS 6
MEMBUAT GRAFIK BARBER JOHNSON

A. Alat dan Bahan

1) Modul praktikum
2) Milimeter blok
3) Hasil penghitungan BOR, LOS, TOI dan BTO
4) ATK

B. Kegiatan Praktikum
1) Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang
per kelompok dan menunjuk salah satu sebagai ketua kelompok.
2) Setiap kelompok membuat grafik barber johnson.
3) Masing – masing kelompok memaparkan hasil pembuatan grafik Barber Johnson,
dan dilengkapi analisisnya.

C. Penilaian
1) Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara pembuatan grafik barber johnson.
2) Nilai kelompok menjadi nilai individu.

SOAL:
Diketahui data efisiensi penggunaan tempat tidur di Rumah Sakit SV UGM pada TAHUN
2013-2015 adalah sebagai berikut

NO TAHUN BOR LOS TOI BTO GARIS

BTO

1 2013 70,08 3,28 1,40 78,07 4,68

2 2014 74,07 3,21 1,12 84,28 4,33
3 2015 75,33 5,89 1,93 46,71 7,81

1. Gambarlah Grafik Barber Johnson dalam periode TAHUN 2013-2015 untuk melihat
tingkat efisiensi pengelolaan RS SV UGM tersebut.
2. Interprestasikan grafik tersebut dilihat dari hasil ke empat parameter.

73
GRAFIK BARBER JOHNSON

74
 INTERPRESTASI GRAFIK BARBER JOHNSON DARI KEEMPAT PARAMATER

........................................................................................................................... .......................................

............................................................................................................................. .....................................

..................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .....................................

............................................................................................................................. .....................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .....................................

..................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .....................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .....................................

............................................................................................................................. .....................................

........................................................................................... .......................................................................

............................................................................................................................. .....................................

.................................................................................................................................................... ..............

..............................................

75
 MATERI 7
LAPORAN DATA DASAR RUMAH SAKIT & KETENAGAAN
(RL 1 – RL 2)

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu membuat laporan data dasar rumah sakit dan ketenagaan (RL 1 -
RL2) di pelayanan kesehatan.

B. Maksud dan Tujuan

Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu membuat dan mengisi formulir
laporan data dasar rumah sakit dan ketenagaan (RL 1 - RL2) di pelayanan kesehatan

D. Landasan Teori
1. Formulir Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1.1)
Formulir RL1.1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap
waktu apabila ada perubahan data rumah sakit. Pengisian dapat d ilakukan di aplikasi
RS Online. Untuk data yang tidak ada tetap diisi dengan angka 0 (nol).
2. Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 1.2)
Pada formulir RL 1.2, yang harus diisi adalah BOR, LOS, BTO, TOI, NDR, GDR dan
Rata-rata kunjungan perhari selama 1 (satu) tahun serta rata-rata tiap indikator.
3. Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (Formulir RL 1.3)
Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL 1.3, sebagai berikut :
a. Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur yang
tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini bukanlah kapasitas
tempat tidur.
b. Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur yang digunakan untuk
bersalin, kamar pemulihan (RR), kamar tindakan, untuk pemeriksaan pada unit
rawat jalan (umum, spesialisasi dan subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi) dan
klinik unit rawat darurat.
c. Data tempat tidur diisi dengan jumlah TT keseluruhan dan dikelompokkan
berdasarkan perincian tempat tidur per-kelas (VVIP,VIP,I,II,III,Kelas khusus)
sesuai dengan jenis pelayanan.
d. Untuk Data Tempat tidur, bagi Rumah Sakit yang tidak bisa mengelompokkan
jumlah tempat tidur per pelayanan rawat inap, maka jumlah tempat tidur tersebut
diletakkan pada jenis pelayanan umum.
e. Pelayanan rawat inap perinatologi adalah pelayanan rawat inap yang khusus
disediakan bagi bayi baru lahir.
f. Setiap Rumah Sakit Umum, minimal mempunyai ruang rawat inap umum, obstetri
dan perinatologi dengan jumlah tempat tidur tersendiri, oleh karena itu setiap
rumah sakit umum minimal mengisi jumlah tempat tidur untuk pelayanan rawat
inap umum, obstetri dan perinatologi. Pengecualian bagi Rumah Sakit Umum
yang tidak mempunyai ruang rawat obstetri tersendiri (tempat tidur untuk pasien
obstetri digabung pada ruang rawat inap umum) maka pada Rumah Sakit Umum
tersebut hanya mengisi alokasi tempat tidur pada Umum dan Perinatologi saja.
g. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU, ICCU dan NICU/PICU diisi jika
Rumah Sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat inap tersendiri dengan
tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan ICU, ICCU dan NICU/PICU
tersebut.
h. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya melayani satu jenis pelayanan
spesialisasi, jumlah tempat tidur dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap
yang sesuai dengan spesialisasinya.
4. Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2)
Formulir RL2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi
bekerja di suatu rumah sakit berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan keadaan,

76
 kebutuhan dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut, dan dilaporkan satu kali
dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan januari tahun setelah tahun periode
pelaporan.
Yang dimaksud dengan tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga yang bekerja
di rumah sakit baik tenaga kesehatan seperti : tenaga medis, kefarmasian,
kesehatan masyarakat, gizi, keterapian fisik, keteknisian medis maupun tenaga non
kesehatan.
Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut :
a. Kualifikasi pendidikan yang dilaporkan dalam pengelompokan jenis ketenagaan
berdasarkan pada pendidikan tertinggi yang dicapai tenaga yang bersangkutan.
b. Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca Sarjana (PPDS) di
suatu rumah sakit dicatat pada Rumah Sakit Pendidikan yang menyelenggarakan
PPDS tersebut, bukan oleh Rumah Sakit yang mengirim.
c. Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis/Pasca
Sarjana (brevet keahlian) pada Rumah Sakit Pendidikan dikelompokkan dalam
kategori dokter PPDS (nomor 1.2).
d. Bagi tenaga dokter, dokter gigi yang memperoleh pendidikan tambahan seperti
MHA, MARS, M.Kes, dan sebagainya dikelompokkan dalam kategori
Dokter/Dokter Gigi S2 (nomor 1.66) dan kategori Dokter/Dokter Gigi S2/S3
Kesehatan Masyarakat (nomor 1.77).
e. Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan Sub Spesialisasinya (S3) dan menjadi
Tenaga Pengajar/Konsultan. (nomor 1.88)
Berikut adalah petunjuk teknis dalam pengisian formulir RL 2 :
a. Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama Rumah Sakit, Kode Rumah
Sakit, Tahun Pelaporan serta penulisan angka-angka jumlah tenaga berdasarkan
dengan jenis kelamin serta keadaan, kebutuhan dan kekurangan.
b. Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan jenis dan kelamin.
Apabila kategori tenaga tertentu tidak ada di rumah sakit maka kolom yang
tersedia agar diisi dengan nol.
c. Khusus bagi Rumah Sakit Pendidikan, untuk bagian pertama (tenaga medis)
termasuk tenaga medis yang mengikuti PPDS di rumah sakit tersebut.

5. Daftar pustaka
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, 2011. Juknis Sistem Informasi Rumah
Sakit. Jakarta : KemenKes RI

LATIHAN/KASUS 3
MEMBUAT Laporan RL 1 – RL 2

1. Alat dan Bahan

1) Modul praktikum
2) Formulir RL 1, RL2
3) ATK

2. Kegiatan Praktikum
1) Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang
per kelompok dan menunjuk salah satu sebagai ketua kelompok.
2) Setiap kelompok mengisi formulir RL 1, RL2, RL 3, RL4, RL5.
3) Masing – masing kelompok memaparkan hasil pengisian laporan RL 1 – RL 5.

3. Penilaian
1) Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara pengisian formulir RL 1,
RL2,
2) Nilai kelompok menjadi nilai individu.

77
 RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit

Rata-rata
Tahun BOR LOS BTO TOI NDR GDR Kunjunga
n/Hari
1 2 3 4 5 6 7 8
Tahun ........

RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap

PERINCIAN TEMPAT TIDUR PER-KELAS

JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
TT Kelas
VVIP VIP I II III
Khusus
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penyakit Dalam

2 Kesehatan Anak

3 Obstetri

4 Genekologi

5 Bedah

6 Bedah Orthopedi

7 Bedah Saraf

8 Luka Bakar

9 S ar a f

10 J iw a

11 Psikologi

12 Penatalaksana Pnyguna. NAPZA

13 THT

14 Mata

15 Kulit & Kelamin

16 Kardiologi

17 Paru-paru

18 Geriatri

19 Radioterapi

20 Kedokteran Nuklir

21 Kusta

22 Rehabilitasi Medik

23 Isolasi

24 ICU

25 ICCU

26 NICU / PICU

27 Umum

28 Gigi & Mulut

29 Pelayanan Rawat Darurat

77 SUB TOTAL

88 Perinatologi/Bayi

99 TOTAL

78
 Formulir RL 2 KETENAGAAN

NO KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN

KUALIFIKASI PENDIDIKAN
KODE
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
TENAGA KESEHATAN

1 TENAGA MEDIS

11 Dokter Umum

12 Dokter PPDS *)
13 Dokter Spes Bedah

14 Dokter Spes Penyakit Dalam

15 Dokter Spes Kes. Anak

16 Dokter Spes Obgin

17 Dokter Spes Radiologi

18 Dokter Spes Onkologi Radiasi

19 Dokter Spes Kedokteran Nuklir

1 10 Dokter Spes Anesthesi

1 11 Dokter Spes Patologi Klinik

1 12 Dokter Spes Jiwa

1 13 Dokter Spes Mata

1 14 Dokter Spes THT

1 15 Dokter Spes Kulit & Kelamin

1 16 Dokter Spes Kardiologi

1 17 Dokter Spes Paru

1 18 Dokter Spes Saraf

1 19 Dokter Spes Bedah Saraf

1 20 Dokter Spes Bedah Orthopedi

1 21 Dokter Spes Urologi

1 22 Dokter Spes Patologi Anatomi

1 23 Dokter Spes Patologi Forensik

1 24 Dokter Spes Rehabilitasi Medik

1 25 Dokter Spes Bedah Plastik

1 26 Dokter Spes Ked. Olah Raga

1 27 Dokter Spes Mikrobiologi Klinik

1 28 Dokter Spes Parasitologi Klinik

1 29 Dokter Spes Gizi Medik

1 30 Dokter Spes Farma Klinik

1 31 Dokter Spes Lainnya

1 32 Dokter Sub Spesialis Lainnya

1 33 Dokter Gigi

1 34 Dokter Gigi Spesialis

1 99 Total (1.00-1.34)
1 66 Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **)
Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy
1 77
**)
1 88 S3 (Dokter Konsultan) ***)

79
 NO KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN
2 TENAGA KEPERAWATAN
21 S3 Keperawatan

22 S2 Keperawatan
23 S1 Keperawatan

24 D4 Keperawatan
25 Perawat Vokasional

26 Perawat Spesialis

27 Pembantu Keperawatan

28 S3 Kebidanan

29 S2 Kebidanan
2 10 S1 Kebidanan

2 11 D3 Kebidanan

2 88 Tenaga Keperawatan Lainnya

2 99 Total (2.00-2.88)

3 KEFARMASIAN

31 S3 Farmasi / Apoteker
32 S2 Farmasi / Apoteker

33 Apoteker

34 S1 Farmasi / Farmakologi Kimia

35 AKAFARMA *)

36 AKFAR **)
37 Analis Farmasi

38 Asisten Apoteker / SMF

39 ST Lab Kimia Farmasi

3 88 Tenaga Kefarmasian Lainnya

3 99 Total (3.00-3.88)

4 KESEHATAN MASYARAKAT

41 S3 - Kesehatan Masyarakat

42 S3 - Epidemiologi

43 S3 - Psikologi

44 S2 - Kesehatan Masyarakat

45 S2 - Epidemiologi
46 S2 - Biomedik

47 S2 - Psikologi

48 S1 - Kesehatan Masyarakat

49 S1 - Psikologi

4 10 D3 - Kesehatan Masyarakat

4 11 D3 - Sanitarian
4 12 D1 - Sanitarian
Tenaga Kesehatan Masy.
4 88
Lainnya
4 99 Total (4.00-4.88)

5 GIZI

51 S3 - Gizi / Dietisien
52 S2 - Gizi / Dietisien

53 S1 - Gizi / Dietisien
54 D4 - Gizi / Dietisien

55 Akademi / D3 - Gizi / Dietisien

56 D1 - Gizi / Dietisien

5 88 Tenaga Gizi Lainnya

80
5 99 Total (5.00-5.88)
 NO KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN
6 KETERAPIAN FISIK
61 S1 Fisio Terapis

62 D3 Fisio Terapis

63 D3 Okupasi Terapis
64 D3 Terapi wicara

65 D3 Orthopedi
66 D3 Akupuntur

6 88 Tenaga Keterapian Fisik Lainnya

6 99 Total (6.00-6.88)

7 KETEKNISIAN MEDIS

71 S3 Opto Elektronika & Apl Laser

72 S2 Opto Elektronika & Apl Laser

73 Radiografer

74 Radioterapis (Non Dokter)

75 D4 Fisika Medik
76 D3 Teknik Gigi

77 D3 Teknik Radiologi & Radioterapi

78 D3 Refraksionis Optisien

79 D3 Perekam Medis
7 10 D3 Teknik Elektromedik

7 11 D3 Analis Kesehatan

7 12 D3 Informasi Kesehatan

7 13 D3 Kardiovaskular

7 14 D3 Orthotik Prostetik
7 15 D1 Teknik Tranfusi

7 16 Teknisi Gigi
7 17 Tenaga IT dengan Teknologi Nano

7 18 Teknisi Patologi Anatomi

7 19 Teknisi Kardiovaskuler

7 20 Teknisi Elektromedis

7 21 Akupuntur Terapi

7 22 Analis Kesehatan

7 88 Tenaga Keterapian fisik Lainnya

7 99 Total (7.00-7.88)

II TENAGA NON KESEHATAN

8 DOKTORAL

81 S3 Biologi

82 S3 Kimia

83 S3 Ekonomi / Akuntansi
84 S3 Administrasi

85 S3 Hukum
86 S3 Tehnik

87 S3 Kes. Sosial

88 S3 Fisika
89 S3 Komputer

8 10 S3 Statistik
8 88 Doktoral Lainnya (S3)

8 99 Total (8.00 - 8.88) 81

 NO KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN
6 KETERAPIAN FISIK
61 S1 Fisio Terapis

62 D3 Fisio Terapis

63 D3 Okupasi Terapis
64 D3 Terapi wicara

65 D3 Orthopedi
66 D3 Akupuntur

6 88 Tenaga Keterapian Fisik Lainnya

6 99 Total (6.00-6.88)

7 KETEKNISIAN MEDIS

71 S3 Opto Elektronika & Apl Laser

72 S2 Opto Elektronika & Apl Laser

73 Radiografer

74 Radioterapis (Non Dokter)

75 D4 Fisika Medik
76 D3 Teknik Gigi

77 D3 Teknik Radiologi & Radioterapi

78 D3 Refraksionis Optisien

79 D3 Perekam Medis
7 10 D3 Teknik Elektromedik

7 11 D3 Analis Kesehatan

7 12 D3 Informasi Kesehatan

7 13 D3 Kardiovaskular

7 14 D3 Orthotik Prostetik
7 15 D1 Teknik Tranfusi

7 16 Teknisi Gigi
7 17 Tenaga IT dengan Teknologi Nano

7 18 Teknisi Patologi Anatomi

7 19 Teknisi Kardiovaskuler

7 20 Teknisi Elektromedis

7 21 Akupuntur Terapi

7 22 Analis Kesehatan

7 88 Tenaga Keterapian fisik Lainnya

7 99 Total (7.00-7.88)

II TENAGA NON KESEHATAN

8 DOKTORAL

81 S3 Biologi

82 S3 Kimia

83 S3 Ekonomi / Akuntansi
84 S3 Administrasi

85 S3 Hukum
86 S3 Tehnik

87 S3 Kes. Sosial

88 S3 Fisika
89 S3 Komputer

8 10 S3 Statistik
8 88 Doktoral Lainnya (S3)

8 99 Total (8.00 - 8.88) 82

 NO KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN
9 PASCA SARJANA
91 S2 Biologi

92 S2 Kimia

93 S2 Ekonomi / Akuntansi
94 S2 Administrasi

95 S2 Hukum
96 S2 Tehnik

97 S2 Kesejahteraan Sosial
98 S2 Fisika

99 S2 Komputer

9 10 S2 Statistik

9 11 S2 Administrasi Kes. Masy

9 88 Pasca Sarjana Lainnya (S2)

9 99 Total (9.00 - 9.99)

10 SARJANA
10 1 Sarjana Biologi

10 2 Sarjana Kimia
10 3 Sarjana Ekonomi / Akuntansi

10 4 Sarjana Administrasi
10 5 Sarjana Hukum

10 6 Sarjana Tehnik

10 7 Sarjana Kes. Sosial

10 8 Sarjana Fisika

10 9 Sarjana Komputer
10 10 Sarjana Statistik

10 88 Sarjana Lainnya (S1)

10 99 Total (10.00-10.88)

11 SARJANA MUDA

11 1 Sarjana Muda Biologi

11 2 Sarjana Muda Kimia

11 3 Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi

11 4 Sarjana Muda Administrasi

11 5 Sarjana Muda Hukum

11 6 Sarjana Muda Tehnik

11 7 Sarjana Muda Kes. Sosial

11 8 Sarjana Muda Statistik

11 9 Sarjana Muda Komputer

11 10 Sarjana Muda Sekretaris

11 88 Sarjana Muda / D3 Lainnya

11 99 Total (11.00-11.88)

12 SMU SEDERAJAT DAN DIBAWAHNYA

12 1 SMA / SMU

12 2 SMEA

12 3 STM
12 4 SMKK

12 5 SPSA
12 6 SMTP

12 7 SD kebawah 83
12 88 SMTA Lainnya

12 99 Total (12.00-12.88)
 MATERI 8
REKAP LAPORAN PELAYANAN (RL3)

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu membuat rekap laporan pelayanan (RL3) di pelayanan kesehatan.
B. Maksud dan Tujuan
Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu membuat dan mengisi formulir
Rekap Laporan pelayanan (RL3) di pelayanan kesehatan yaitu
RL3.1 Rawat Inap
RL3.2 Rawat Darurat.
RL3.3 Gigi dan Mulut
RL3.4 Kebidanan
RL3.5 Perinatologi
RL3.6 Pembedahan
RL3.7 Radiologi
RL3.8 Laboratorium
RL3.9 Rehabilitasi Medik
RL3.10 Pelayanan Khusus
RL3.11 Kesehatan Jiwa
RL3.12 Keluarga Berencana
RL3.13 Farmasi Rumah Sakit
RL3.14 Rujukan
RL3.15 Cara Bayartentang
C. Landasan Teori
Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit, yang
dilaporkan satu kali dalam setahun, paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun
setelah tahun periode pelaporan.

Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3.1)

Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL3 sebagai berikut :
a. Jenis pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit diisi sesuai dengan jenis pelayanan
yang diberikan pada pasien.
b. Untuk Rumah Sakit yang mempunyai ruangan sesuai spesialisasinya, harus mengisi
jenis pelayanan sesuai dengan ruangan tersebut, sedangkan untuk Rumah Sakit
yang mempunyai satu ruangan dengan berbagai jenis pelayanan maka mengisikan
data pada jenis pelayanan umum.
c. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya memiliki satu jenis pelayanan spesialisasi
(rumah sakit Jiwa, rumah sakit Mata, rumah sakit Kusta, rumah sakit Tuberkulosa
Paru dsb.), kegiatan rawat inap dilaporkan pada masing -masing ruang rawat inap
yang sesuai dengan spesialisasinya.
d. Pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit mempunyai tingkatan pelayanan yang
diperinci menurut kelas perawatan. Kelas perawatan tersebut ditentukan oleh
masing-masing Rumah Sakit dan untuk standarisasi berbagai kelas telah diadakan
pengelompokan kelas perawatan.
e. Kelas Perawatan ruang rawat inap yang ada disuatu Rumah Sakit harus tercermin
pada pengisian RL3. Pengisian kelas perawatan pada formulir RL3 harus sesuai
dengan kelas perawatan yang dinyatakan pada RL1.
f. Untuk beberapa jenis pelayanan rawat jalan tertentu antara lain KB, Jiwa, Gigi dan
Mulut, Radiologi, Unit Darurat, Rehabilitasi Medik harus tercermin pula perincian
kegiatannya pada paragraf yang relevan dihalaman berikutnya dari formulir RL3
tersebut.

84
 Formulir Pelayanan Rawat Darurat (Formulir RL 3.2)
a. Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat terdiri dari Kasus Bedah, Kasus Non Bedah
dan kasus kebidanan, kasus Psikiatrik, kasus Anak.
b. Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan, apakah pasien tersebut pasien
rujukan atau non rujukan.
c. Yang dimaksud “Rujukan” adalah jumlah banyaknya penderita yang datang ke
Instalasi Rawat Darurat melalui Rujukan dari instansi kesehatan, petugas kesehatan,
polisi dan hukum.
d. Yang dimaksud dengan “Non Rujukan” adalah orang yang datang ke Rumah Sakit
atas kemauan sendiri/keluarga.
e. Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat Darurat
disesuaikan dengan kondisi pasien, diantaranya kemungkinan perlu untuk dirawat,
dirujuk ke Rumah Sakit lain atau pulang, atau kemungkinan mati di Instalasi rawat
Darurat (matisebelum dirawat) atau mati di dalam perjalanan (DOA/Death OnArrival).
f. Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah
diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut pada satu tahun yang bersangkutan.
g. Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa
perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih mampu pada satu tahun yang bersangkutan.
h. Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya penderita yang boleh
pulang setelah diperiksa/diobati dalam satu tahun yang bersangkutan.
i. Yang dimaksud dengan "Mati di UGD" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu
masih dalam pengawasan atau pemeriksaan unit rawat darurat dalam satu tahun
yang bersangkutan.
j. Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah penderita yang mati
sewaktu masih dalam perjalanan ke Rumah Sakit dalam satu tahun yang
bersangkutan.
k. Total Pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan Tindak Lanjut
Pelayanan (Dirawat + Dirujuk + Pulang + Mati di UGD + DOA).
l. Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka dijumlahkan kebawah
untuk setiap kolom.

Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3.3)

Kegiatan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan bagi Rumah Sakit yang telah melakukan
kegiatan tersebut.
Jika suatu Rumah Sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut, maka dalam formulir
Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.2) pada butir 16 wajib diis karena perincian Kunjungan Baru
dan Kunjungan Ulang dicatat pada pelayanan Rawat Jalan Gigi.
Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3.4)
Untuk kegiatan kebidanan, asal pasien dibedakan menjadi rujukan dan non rujukan. Untuk
Rujukan dirinci menjadi Rujukan Medis yang terdiri dari (Rujukan Medis Rumah Sakit, Bidan,
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Lainnya ) dan Rujukan Non Medis yang masing-masing
dirinci menjadi jumlah pasien dan jumlah yang mati

Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3.5)

1. Bayi Lahir Hidup, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup di rumah sakit
selama satu satu tahun dengan kelahiran bayi :
a. < 2500 gr, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan
kurang dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis, maupun non rujukan
serta jumlah yang mati.
b. ≥ 2500 gr, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan
sama atau lebih dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis, maupun non
rujukan serta jumlah yang mati.
2. Kematian Perinatal
Diisi dengan jumlah banyaknya kematian perinatal di rumah sakit selama satu satu tahun
yang terdiri dari :

85
a. Kelahiran mati, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati yang berasal dari
rujukan maupun non rujukan
b. Mati Neonatal < 7 hari, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati neonatal < 7
hari yang berasal dari rujukan maupun non rujukan.

3. Sebab Kematian Perinatal

Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian perinatal yang berasal dari rujukan maupun
non rujukan dengan jumlah sebab kematian sebagai berikut :
a. Asphyxia
b. Trauma Kelahiran
c. BBLR
d. Tetanus neonatorum
e. Kelainan Kongenital
f. ISPA
g. Diare
h. Lain

Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3.6)

Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut golongan operasi dan
spesialisasi. Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu operasi khusus,
operasi besar, operasi sedang dan operasi kecil. Spesialisasi yang dilaporkan diperinci
sebagai berikut :
a. Bedah h. Bedah Anak
b. Obstetrik dan Ginekologi i. Kardiovaskuler
c. Bedah Saraf j. Bedah Orthopedi
d. THT k. Thorak
e. Mata l. Digestive
f. Kulit dan Kelamin m. Urologi
g. Gigi dan Mulut n. Lain-lain

Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3.7)

Yang dimaksud dengan Kegiatan Radiologi adalah semua kegiatan Radiodiagnostik,
Radiotherapi, Kedokteran Nuklir dan Imaging/Pencitraan yang dilakukan oleh Rumah Sakit,
tidak terbatas pada kegiatan yang dilakukan pada Bagian Radiologi saja tapi juga termasuk
kegiatan seperti tersebut diatas yang dilakukan di bagian lain dilingkung an Rumah Sakit
yang bersangkutan.

Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3.8)

Kegiatan pemeriksaan Patologi Klinik terdiri dari:
a. Pemeriksaan Hematologi (antara lain : Sitologi Sel Darah, Sitokimia Darah, Analisa Hb,
Perbankan Darah, Hemostasis dan Kelompok pemeriksaan lain)
b. Pemeriksaan Kimia Klinik (antara lain : Protein dan NPN, Karbohidrat, Lipid, Lipoprotein,
Apoprotein, Enzim, Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat, Elektrolit, Fungsi Organ,
Hormon dan Fungsi Endokrin serta Kelompok pemeriksaan lain), Untuk pemeriksaan
laboratorium Patologi Klinik meliputi semua kegiatan pemeriksaan laboratorium Patologi
Klinik di Rumah Sakit yang total kegiatannya akan terlihat pada lajur 99

Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3.9)

Pelayanan Rehabilitasi Medik biasanya dilakukan pada Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit
Orthopedi dan Prothese serta Rumah Sakit Jiwa dan Rumah Sakit Kusta.

86
Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3.10)
Jika satu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa Unit/bagian maka angka yang dilaporkan
adalah penjumlahan angka-angka dari unit-unit/bagian yang melakukan kegiatan tersebut.
Contoh : Untuk Rumah Sakit besar (Rumah Sakit kelas A dan B), maka alat untuk
pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) ada di poli jantung, poli Penyakit Dalam, poli
Kebidanan, Unit Rawat Darurat dan sebagainya, maka Kegiatan yang dilaporkan merupakan
penjumlahan dari beberapa poli tersebut.
Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada lajur -lajur yang telah
ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut pada lajur 88 lain-lain.

Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3.11)

Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan di poliklinik
Psikiatri Rumah Sakit. Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita -
penderita yang datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai jenis terapi yaitu:
1. Psikotes, Konsultasi, Terapi Medikamentosa, Elektro Medik, Psikoterapi, Playtherapy,
Rehabilitasi Medik Psikiatrik.
2. Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka catatlah jumlah kunjungan tersebut
pada salah satu jenis terapi yang dimaksud; tetapi jika penderita dalam satu kunjungan
memperoleh terapi lebih dari satu macam, maka kunjungan tersebut dicatat pada terapi
utama yang diterima penderita tersebut pada saat kunjungan tsb.

Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3.12)

Kegiatan Keluarga Berencana terdiri dari Konseling, KB Baru dengan Cara Masuk, KB Baru
dengan Kondisi, Kunjungan Ulang dan Keluhan Efek Samping.
1. Konseling antara lain dilaksanakan pada saat Ante Natal Care (ANC), Selama Persalinan,
Pasca Persalinan.
2. KB Baru dengan cara masuk : bukan rujukan, rujukan rawat inap dan rujukan rawat jalan
berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Catatan : Pengertian rujukan pada
kegiatan Keluarga Berencana, termasuk rujukan yang berasal dari rumah sakit itu sendiri
(rawat inap maupun rujukan rawat jalan).
3. KB Baru dengan kondisi
Diisi jumlah peserta KB Baru dengan kondisi Pasca Persalinan, Abortus dan lainnya
berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai.
4. Kunjungan Ulang
Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai.
5. Keluhan Efek Samping
Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping yang dirujuk keatas,
berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai.

Formulir Kegiatan Obat, Penulisan Dan Pelayanan Resep (RL 3.13)

A. Pengadaan Obat
Data yang dilaporkan adalah jumlah item obat yang masuk dalam daftar formularium dan
jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit.
1. Golongan obat
Dibagi menjadi 3 golongan yaitu obat generik, Obat Non Generik Formularium dan obat
non generik.
2. Jumlah item obat
Diisi dengan jumlah item obat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
3. Jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit
Adalah jumlah item obat yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit.
4. Jumlah item obat formularium tersedia di rumah sakit
Adalah jumlah item obat formularium yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok
rumah sakit.

87
B. Penulisan dan Pelayanan Resep
Data yang dilaporkan berdasarkan Asal Resep yang dirinci menjadi 3 yaitu :
 Resep dari Pasien rawat Jalan
 Resep dari IGD
 Resep dari Pasien rawat Inap, untuk resep yang diberikan secara individual.

Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3.14)

Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan tercermin dalam pola
pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu dan sebaliknya. Untuk
dapat memperoleh informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka pada bab ini
dimintakan data tentang penderita rujukan dan penderita dirujuk.
1. Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang mampu untuk
mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan
dikirim kembali ke unit-unit yang mengirim.
2. Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang lebih
mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna dan setelah selesai
pengobatan dikirim kembali kepada unit yang mengirim.
Formulir Cara Pembayaran (RL 3.15)
Diisi sesuai dengan Cara Pembayaran Pasien terdiri dari Membayar, Asuransi atau gratis.

E. Daftar pustaka
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, 2011. Juknis Sistem Informasi Rumah Sakit.
Jakarta : KemenKes RI

88
 LATIHAN/KASUS 8
MEMBUAT Laporan RL 3

A. Alat dan Bahan

1) Modul praktikum
2) Formulir RL 3
3) ATK

B. Kegiatan Praktikum
1) Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang
per kelompok dan menunjuk salah satu sebagai ketua kelompok.
2) Setiap kelompok mengisi formulir RL 3
3) Masing – masing kelompok memaparkan hasil pengisian laporan RL 3.

C. Penilaian
1) Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara pengisian formulir RL3
2) Nilai kelompok menjadi nilai individu.

89
Formulir RL 3.1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP

JUML
PASIE PASIEN PASIEN KELUAR MATI JUMLAH RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS
PASIEN AH PASIEN
N KELUA HARI
NO JENIS PELAYANAN AWAL LAMA AKHIR Kelas
MASU R PERAWAT
TAHUN K HIDUP ≤ 48 j am > 48 j am DIRA TAHUN AN VVIP VIP I II III Khus
WAT us
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Penyakit Dalam
2 Kesehatan Anak
3 Obstetri
4 Ginekologi
5 Bedah
6 Bedah Orthopedi
7 Bedah Saraf
8 Luka Bakar
9 Sa ra f
10 Ji w a
11 Psikologi
Penatalaksana
12 Pnyguna. NAPZA
13 THT
14 Mat a
15 Kulit & Kelamin
16 Kardiologi
17 Paru-paru
18 Geriatri
19 Radioterapi
20 Kedokteran Nuklir
21 Kusta
22 Rehabilitasi Medik
23 Isolasi
24 ICU
25 ICCU
26 NICU / PICU
27 Umum
28 Gigi & Mulut
Pelayanan Raw at
29 Darurat
77 SUB TOTAL 90
88 Perinatologi
99 T OT AL
 MODUL 9

REKAP LAPORAN RL4 (MORBIDITAS DAN MORTALITAS)

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu membuat rekap laporan morbiditas dan mortalitas / RL4 di
pelayanan kesehatan.

B. Maksud dan Tujuan

Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu membuat dan mengisi formulir
Rekap Laporan morbiditas dan mortalitas / RL4 di pelayanan kesehatan.

C. Landasan Teori
Data Keadaan Morbiditas Dan Mortalitas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit
(Formulir RL4a)
Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang
merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati)
untuk periode tahunan. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember setiap tahunnya.
Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember, dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4a.
Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4a disusun
menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10,
dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit.
Terdapat penambahan 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508
kelompok.
Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan
Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD, untuk penyakit
akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk
setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur, menurut seks dan jenis kelamin
dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut.

Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit ( Formulir RL 4b)
Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas pasien rawat
jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah
kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan Rumah Sakit untuk Tahunan. Data
dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya.
Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember, dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4b.
Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4b disusun menurut
pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10 dan
penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. Terdapat 12 kelompok DTD
dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok.
Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas.
Tidak terdapat penambahan kelompok DTD, untuk penyakit akibat kerja dan
kecelakaan akibat kerja.
Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari masing-
masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi, dan gizi.
Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur
dan jenis kelamin dari kasus baru tsb.

Daftar pustaka
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, 2011. Juknis Sistem Informasi Rumah Sakit.
Jakarta : KemenKes RI

91
 LATIHAN/KASUS 9
MEMBUAT LAPORAN RL4 (MORBIDITAS & MORTALITAS)

A. Alat dan Bahan

1) Modul praktikum
2) Formulir RL 4a dan RL4b.
3) ATK

B. Kegiatan Praktikum
1) Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang
per kelompok dan menunjuk salah satu sebagai ketua kelompok.
2) Setiap kelompok mengisi formulir RL4,
3) Masing – masing kelompok memaparkan hasil pengisian laporan RL 4a dan
RL 4b

C. Penilaian
1) Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara pengisian formulir RL4
2) Nilai kelompok menjadi nilai individu.

92
 100

0
0

JUMLAH PASIEN KELUAR

MATI
0
0

0
991

JML PASIEN KELUAR

HIDUP&MATI_(23+24)
0
0

0
492
P

PASIEN KELUAR (HIDUP&

MATI) MENURUT JENIS
0
0

0
499

KELAMIN
L

12

0
0

0
P

JML PASIEN YG
HIDUP&MATI MENURUT
0
0

0
12

GOL. UMUR&SEX_>65th
L

15

0
0

0
P

JML PASIEN YG
HIDUP&MATI MENURUT
20

0
0

GOL. UMUR&SEX_45-64th
L

20

0
0

0
P

JML PASIEN YG
HIDUP&MATI MENURUT
20

0
0

0
GOL. UMUR&SEX_25-44th
L

10

0
0

0
P

JML PASIEN YG
HIDUP&MATI MENURUT
2

0
0

0
GOL. UMUR&SEX_15-24th
L

10

0
0

0
P

JML PASIEN YG
HIDUP&MATI MENURUT
20

0
0

0
GOL. UMUR & SEX_5-14-th
L

93
15

0
0

0
P

JML PASIEN YG
HIDUP&MATI MENURUT
5

0
0

0
GOL. UMUR&SEX_1-4th
L

10

0
0

0
P

JML PASIEN YG
HIDUP&MATI MENURUT
20

0
0

0
GOL. UMUR & SEX_28hr-1th
L

200

0
0

0
P

JMLH PAS. YG HIDUP &

LAPORAN RL4 (MORBIDITAS & MORTALITAS)

MATI MENURUT GOL UMUR

100

0
0

0
& SEX_7-28hr
L

200

0
0

0
P

JMLH PAS. YG HIDUP &

MATI MENURUT GOL UMUR
300

0
0

0
& JSEX 0-6hr
L

oleh penyebab
Infeksi tertentu
gastroenteritis

(TB) paru BTA

dengan/tanpa
dan paratifoid

(kolitis infeksi)
Demam tifoid

Tuberkulosis
infeksi usus
Amebiasis
Abses hati

kuman TB
Sigelosis
GOLONGAN SEBAB

Penyakit

tindakan
lainnya

lainnya
Diare &
amuba
Kolera
PENYAKIT

(+)
A06.4

A15.0
A06.0
3.5-9

A04-

A07-
A02.

A05.
A00

A01
A03

A09
NO DAFTAR TERPERINCI

A0
004.9

007.0
004'0
001

002
003

005

006
NO DTD

2
3

8
NO URUT
 A15.1
- Tuberkulosis
9 007.1 A16.2 paru lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tuberkulosis
A16.3 alat napas
10 007.9 -9 lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meningitis
11 008.0 A17.0 tuberkulosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tuberkulosis
A17.1 susunan saraf
12 008.1 -7 pusat lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tuberkulosis
tulang dan
13 008.2 A18.0 sensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Limfadenitis
14 008.3 A18.2 tuberkulosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tuberkulosis
15 008.4 A19 milier 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A18.1 Tuberkulosis
16 008.9 .3-8 lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
18 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

19 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Z31- Penunjang
Z33. sarana
20 298 Z37, kesehatan
Z55- untuk alasan
Z9 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

94
 MATERI 10
LAPORAN PENGUNJUNG RUMAH SAKIT ( RL5)

A. Kompetensi
Mahasiswa mampu membuat Rekap Laporan Pengunjung Rumah Sakit.

B. Maksud dan Tujuan

Tujuan dari praktikum ini, agar mahasiswa mampu membuat dan mengisi Laporan
Pengunjung Rumah Sakit

C. Landasan Teori
Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 5)
1. Formulir Pengunjung Rumah Sakit (Formulir RL 5.1)
a. Pengunjung Baru
Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang di Rumah
Sakit dan dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa Poliklinik sebagai
kunjungan baru dengan kasus baru. Setiap pengunjung baru rumah sakit
diberikan nomor rekam medik dengan menggunakan register penomoran dan
dibuatkan folder Rekam Medik. Nomor Rekam Medik diberikan hanya 1 kali
seumur hidup.
b. Pengunjung Lama
Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya,
yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau
kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru.Tidak mendapat Nomor
Rekam Medik lagi.
2. Formulir Kunjungan Rawat Jalan (Formulir 5.2)
a. Kunjungan Baru
Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat
jalan, pada tahun yang sedang berjalan.
b. Kunjungan Lama
Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru, pada tahun yang
berjalan.
c. Jika suatu Rumah Sakit Umum hanya mempunyai satu poliklinik, maka poliklinik
tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan UMUM dan isilah dengan
banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tahun yang
bersangkutan pada butir 23. UMUM.
d. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan satu
atau lebih unit rawat jalan (poliklinik) tertentu lainnya maka isilah jumlah
kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang masingmasing jenis unit rawat jalan
yang ada.
e. Untuk Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan
ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis Rumah Sakitnya.
f. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai pelayanan rawat jalan sub
spesialisasi maka isilah sebagai berikut:
1) Jumlah kunjungan baru untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan
penjumlahan angka kunjungan baru dari pelayanan rawat jalan tersebut
(spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan baru dari berbagai sub
spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan, misalnya:
Gastroenterologi diisi pada jenis pelayanan penyakit dalam.
2) Jumlah kunjungan ulang untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan
penjumlahan angka kunjungan ulang dari pelayanan rawat jalan tersebut
(spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan ulang dari berbagai sub
spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan.

95
 g. Untuk pelayanan rawat jalan "DAY CARE" isilah sesuai dengan jumlah pasien
rawat siang yang datang ke Rumah Sakit dalam satu satu tahun yang
bersangkutan. Untuk pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu kali
makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat inap karena pasien
tersebut datang pagi dan pulang di sore hari.
3. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Formulir 5.3)
Formulir RL 5.3 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat inap rekapitulasi
dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk satu tahun. Data
dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya.
4. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5.4)
Formulir RL 5.4 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat jalan rekapitulasi
dari jumlah banyaknya kasus baru pada unit rawat jalan untuk satu tahun. Data
dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya.ru
tsb.

Daftar pustaka
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, 2011. Juknis Sistem Infor masi Rumah
Sakit. Jakarta : KemenKes RI

96
 LATIHAN/KASUS 10
MEMBUAT LAPORAN PENGUNJUNG RUMAH SAKIT ( RL5)

A. Alat dan Bahan

1. Modul praktikum
2. Formulir RL5
3. ATK

B. Kegiatan Praktikum
1. Masing – masing mahasiswa membentuk kelompok paling banyak 5 orang per
kelompok dan menunjuk salah satu sebagai ketua kelompok.
2. Setiap kelompok mengisi formulir RL5,
3. Masing – masing kelompok memaparkan hasil pengisian laporan RL 5

C. Penilaian
1. Penilaian didasarkan pada proses diskusi dan cara pengisian formulir RL5
2. Nilai kelompok menjadi nilai individu.

97
RL 5.1 PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3
RL 5.2 1 Pengunjung Baru
2 Pengunjung Lam a

KUNJUNGAN RAWAT JALAN

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3
1 Penyakit Dalam
2 Bedah
3 Kesehatan Anak (Neonatal)
4 Kesehatan Anak Lainnya)
5 Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil)
6 Obstetri & Ginekologi Lainnya)
7 Keluarga Berencana
8 Bedah Saraf
9 Saraf
10 Jiwa
11 Napza
12 Psikologi
13 THT
14 Mata
15 Kulit dan Kelamin
16 Gigi & Mulut
17 Geriatri
18 Kardiologi
19 Radiologi
20 Bedah Orthopedi
21 Paru - Paru
22 Kusta
23 Umum
24 Rawat Darurat
25 Rehabilitasi Medik
26 Akupungtur Medik
27 Konsultasi Gizi
28 Day Care
29 Lain - Lain
99 TOTAL

98
RL 5.3
Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap

Pasien Keluar Jumlah

No. (Hidup & Mati) Pasien Jumlah
Uru Menurut Jenis Keluar Pasien
t ICD Deskripsi Kelamin Hidup Keluar
Mati
LK
1 2 3 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

99