SURAT PERMOHONAN

Wanggudu, 2023
Kepada
Yth. Bupati Konawe Utara
Cq. Sekretaris Daerah Kabupaten
Konawe Utara
Di-
Wanggudu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………
Jenis Kelamin :…………………
Tempat/Tanggal Lahir :…………………
Jenjang Pendidikan :…………………
Universitas :…………………
Fakultas :…………………
Pogram Studi/Jurusan :…………………
Semester :…………………
NIM :…………………
Alamat :…………………
Nama Ayah :…………………
Nama Ibu :…………………
No. Rekening :…………………
No. HP :…………………

Mengajukan permohonan dihadapan Bapak kiranya dapat diterima dapat diterima untuk
mendapatkan Bantuan Beasiswa Perguruan Tinggi di Pemerintah Daerah Kabupaten
Konawe Utara Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak , Bersama ini sy lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah
4. Foto copy bukti pembayaran SPP 2 (dua) Semester Tahun 2023 (Semester Berjalan)
5. Foto copy Kartu Mahasiswa
6. Foto Copy Kartu Rencana Studi (KRS) Tahun 2023
7. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) Tahun 2023
8. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
9. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain
10. Slip Pembayaran 2 Semester Tahun 2023

Demikian Permohonan ini saya ajukan semoga dapat dipertimbangkan dan atas
perkenaanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
10000
……………………………..
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :…………………
Jenis Kelamin :…………………
Tempat/Tanggal Lahir :…………………
Jenjang Pendidikan :…………………
Universitas :…………………
Fakultas :…………………
Pogram Studi/Jurusan :…………………
Semester :…………………
NIM :…………………
Alamat :…………………

Dengan ini menyatakan Bahwa Dokumen Yang saya Kumpul adalah Dokumen asli
tanpa ada Rekayasa, Jika Dikemudian Hari Ditemukan bahwa Dokumen yang saya
sampaikan adalah Palsu maka saya Siap Mengembalikan Dana Beasiswa yang saya
terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sadar tanpa ada paksaan dari Pihak
manapun atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Yang Membuat
Pernyataan,

Materai
10000

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :…………………
Jenis Kelamin :…………………
Tempat/Tanggal Lahir :…………………
Jenjang Pendidikan :…………………
Universitas :…………………
Fakultas :…………………
Pogram Studi/Jurusan :…………………
Semester :…………………
NIM :…………………
Alamat :…………………

Dengan ini menyatakan Bahwa saya sedang tidak menerima Beasiswa Dari Pihak
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sadar tanpa ada paksaan dari Pihak
manapun atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Yang Membuat
Pernyataan,

……………………………..