SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

Selaku Orang Tua dari:

Nama :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya untuk dapat mengikuti
serangkaian kegiatan Latihan Keterampilan Manajemen Mahasiswa (LKMM) Madya yang
diselenggarakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Politeknik Semarang secara offline
di lingkungan kampus Politeknik Semarang, serta akan mendukung kegiatan yang dilakukan
oleh anak saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, … November 2023

Mahasiswa, Orang Tua,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)