PANITIA PELAKSANA MAPABA III

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

(Indonesian Moslem Student Movement)
RAYON FAKULTAS ILMU TERAPAN DAN SAINS
KOMISARIAT INSTITUT PENDIDIKAN INDONESIA GARUT
Sekretariat: Jl. Terusan Pahlawan, Tarogong Kidul, Garut. Cp: 0812-2479-0591

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA MAPABA III

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
FAKULTAS ILMU TERAPAN DAN SAINS
KOMISARIAT INSTITUT PENDIDIKAN INDONESIA
CABANG KABUPATEN GARUT
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Asal :
Domisili : Pas foto 3x4 cm
berlatar biru
Asal Prodi/Fakultas :
Semester :
No. HP :
E-Mail :
Motto Hidup :
Bakat/Passion :
Hobi :
Motivasi Mengikuti MAPABA:

Riwayat Pendidikan Formal:

Jenjang Nama Sekolah/Instansi Tahun Angkatan
TK
SD/MI sederajat
SMP/MTs sederajat
SMA/MA sederajat
Perguruan Tinggi

Riwayat Organisasi:
NamaOrganisasi Jabatan Tahun

………….,……………………2022

(……………………………..)
Ttd & nama lengkap calon peserta MAPABA

Taqwa, Intelektual, Profesional