KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BENGKULU
KELUARGA BESAR MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Sekretariat: Jln. W.R. SupratmanKandangLimunGd.PKM Lt.2 Universitas Bengkulu

FORMULIR PENDAFTARAN
BEM FKIP KBM UNIB 2018/2019

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan : Pas Foto warna
Tempat, Tanggal Lahir : Ukuran 3x4
(almamater)
Program Studi/Semester :
Alamat selama kuliah :
Alamat Asal :
Agama :
Golongan Darah :
Hobby :
Motto Hidup :
Kompetensi/Keahlian :
Alamat E-mail :
Facebook :
Twitter :
Pin BB :
No.Wa Aktif :

B. PENGALAMAN ORGANISASI
No Organisasi Jabatan Tahun Aktif/ Semi Aktif
1.
2.
3.

C. PRESTASI

No Kompetisi Tahun Tingkat

(kontak person : Budi ; 085788190032 dan Agus ; 085841138089)

D. Eksplorasi
Tujuan/niat Masuk BEM FKIP KBM UNIB 2018/2019 :

Harapan untuk BEM FKIP KBM UNIB 2018/2019 :

Pilihan Bidang dan Biro yang diminati (Maksimal 2 dan dicentang)

1. Sekretaris umum 1 atau 2
2. Bendahara umum
3. Bidang Advokasi dan Politik Kajian Aksi Strategis
4. Bidang Pendidikan dan Pemberdayaan Sumber Daya Mahasiswa
5. Dinas Pemberdayaan Perempuan
6. Dinas Sosial dan Dedikasi Masyarakat
7. Dinas Pengembangan dan Kreatifitas Mahasiswa
8. Biro Ekonomi
9. Biro Humas , Komunikasi dan Informasi (HUMKOMINFO)

Alasan Pilihan 1 :

Alasan Pilihan 2 :

(kontak person : Budi ; 085788190032 dan Agus ; 085841138089)

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
KELUARGA BESAR MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Sekretariat: Jln. W.R. SupratmanKandangLimunGd.PKM Lt.2 Universitas Bengkulu

Bengkulu, Maret 2018

( )
NPM.

(kontak person : Budi ; 085788190032 dan Agus ; 085841138089)