KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
HIMPUNAN MAHASISWA (HIMA)
Jl. Brigjend Katamso Lumajang 67312
Email:himad3keperawatan.unejlmj@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA/WAKIL KETUA HIMPUNAN MAHASISWA

(HIMA) PRODI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNEJ KAMPUS
LUMAJANG
A. Identitas diri
Nama : ………………………………………
TTL : ………………………………………
Status : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
………………………………………
Wa/Hp : ………………………………………
Motto Hidup : ………………………………………
G-mail : ………………………………………

B. Riwayat Organisasi (*)

No. Nama Organisasi Jabatan
1.
2.
3.
4.

C. Riwayat Pendidikan (*)

No. Nama Sekolah Tahun Lulus
1.
2.
3.
4.

D. Riwayat Prestasi/Kegiatan Yang Pernah diikuti (*)

No. Nama Lomba Kegiatan Penghargaan/Juara Tahun

Orang Tua, Mengetahui

Lumajang, November 2020
Mahasiswa

Materai
6000
……………… ……………………………..

Ket. : 1. (*) Riwayat prestasi tertinggi dan sertakan sertifikat penghargaan (fotocopy 1 Lembar)
2. Foto 3x4 terbaru dan berwarna (tulis nama di balik foto)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
HIMPUNAN MAHASISWA (HIMA)
Jl. Brigjend Katamso Lumajang 67312
Email:himad3keperawatan.unejlmj@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. HP :

Orang tua dari :

Nama :
Tingkat/Kelas :
NIM :

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti Pemilihan Umum Raya Mahasiswa (Pemira)
untuk menjadi calon Ketua/Wakil Ketua Himpunan Mahasiswa (HIMA) Prodi D3 Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Jember Kampus Lumajang Tahun 2020. Demikian surat ini
kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, November 2020

Hormat Saya,

Materai
6000
(……………………….)