UNIVERSITAS MERDEKA MALANG

PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN

Program Studi D-IV Destinasi Wisata, D - III Perhotelan, D -III Perjalanan Wisata
Status “TERAKREDITASI”
Kampus : Jl. Bandung No. 1  (0341) 580 303 (0341) 551 021
E-mail : pariwisata@unmer.ac.id

Form 1

Nomor : B. / Par /UM/ / 20 Malang,

Lampiran :
Perihal : BIMBINGAN KTA

Kepada : Yth. Bapak / Ibu *) ………………………

Dosen Pembimbing KTA
PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN UNMER MALANG
Di M a l a n g

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengharap kesediaan Bapak/Ibu *) untuk menjadi

Pembimbing KTA dari mahasiswa tersebut di bawah ini :

N a m a : …........................……………………………………………
Nomor Pokok : ……………………….......................……………………….
Program Studi : D-III ................
Bidang Kajian : .................................................................................
Judul : .................................................................................
...............................................................................................................

Demikian atas perhatiannya dan kesediaan Bapak/Ibu*) serta

kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

*) Coret yang tidak perlu

Malang, .....................................
Ketua Program,

Prof. Widji Astuti, SE.,MM., CPM. (A)

NIDN. ……………………………
 UNIVERSITAS MERDEKA MALANG
PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN
Program Studi D-IV Destinasi Wisata, D - III Perhotelan, D -III Perjalanan Wisata
Status “TERAKREDITASI”
Kampus : Jl. Bandung No. 1  (0341) 580 303 (0341) 551 021
E-mail : pariwisata@unmer.ac.id

Form 2

REKOMENDASI PELAKSANAAN BIMBINGAN KTA

PROGRAM DIPLOMA KEPARWIISATAAN UNMER MALANG
SEMESTER GANJIL/GENAP TAHUN AKADEMIK 20....../ 20.......

NAMA : …………………………………………..
NOMOR POKOK : …………………………………………..
PROGRAM STUDI : ............................................................
ALAMAT ASAL : ............................................................
ALAMAT DI MALANG : ............................................................

NO. TELP. : …………….........................................

JUMLAH SKS YANG TELAH LULUS : ................... SKS
JUMLAH SKS YANG BELUS LULUS : ..................... SKS UNTUK MATA
KULIAH....................
NO SEMESTER GASAL SKS NO SEMESTER GENAP SKS

JUMLAH JUMLAH

Bidang Kajian KTA : ............................................

Topik/Pokok Bahasan KTA : .............................................
Rencana Judul KTA
: .......................................................................................................................................................

Disetujui/Tidak disetujui *) Malang,………………….

Sekretaris Prodi D3........................ Mahasiswa bersangkutan

....................................... ……………………….......
NIDN. ……………………………

*) Coret yang tidak perlu

Catatan : Rangkap 2 (dua)
Asli untuk Prodi dan copy untuk mahasiswa
 UNIVERSITAS MERDEKA MALANG
PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN
Program Studi D-IV Destinasi Wisata, D-III Perhotelan, D-III Perjalanan Wisata
Status “TERAKREDITASI”
Kampus : Jl. Bandung No. 1  (0341) 580 303 (0341) 551 021
E-mail : pariwisata@unmer.ac.id

Form 3
FORMULIR PENGAJUAN JUDUL KTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Pokok :
Jurusan : D3 ...............................
Bidang Kajian :
NO JUDUL KTA PERSETUJUAN
1
2
3

Menyetujui Malang,
Dosen Pembimbing Mahasiswa yang bersangkutan

................... .........................
NIDN. ……………………………

Mengetahui:
Ka. Prodi D3 ....................................

..........................................................
NIDN. ……………………………

Catatan : Rangkap 2 (dua)

Asli untuk Prodi dan copy untuk mahasiswa

UNIVERSITAS MERDEKA MALANG

PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN
Program Studi D-IV Destinasi Wisata, D-III Perhotelan, D-III Perjalanan Wisata
Wisata Status “TERAKREDITASI”
Kampus : Jl. Bandung No. 1  (0341) 580 303 (0341) 551 021
E-mail : pariwisata@unmer.ac.id
 Form 4
BERITA ACARA BIMBINGAN KTA

1. NAMA MAHASISWA : …………………………………...

2. NOMOR POKOK : ……………………………………
3. PROGRAM STUDI : ............................................
4. BIDANG KAJIAN : ............................................
5. JUDUL : ………………………………….......................................................
...........................................…………………………………………………………………………………………
6. TANGGAL PERSETUJUAN KTA *) : ................................................
7. NAMA DOSEN PEMBIMBING : ...............................................
8. KETERANGAN KONSULTASI

No Paraf
Tgl. Konsultasi Keterangan
Pembimbing
1

10
*) Coret yang tidak perlu
DOSEN PEMBIMBING: Malang, ……………..…………..
MAHASISWA

.......................................... ..................................................
NIDN. ……………………………

Catatan : Rangkap 2 (dua)

1. Untuk Mahasiswa
2. Untuk Pembimbing
 UNIVERSITAS MERDEKA MALANG
PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN
Program Studi D-IV Destinasi Wisata, D-III Perhotelan, D-III Perjalanan Wisata
Status “TERAKREDITASI”
Kampus : Jl. Bandung No. 1  (0341) 580 303 (0341) 551 021
E-mail : pariwisata@unmer.ac.id

Form 5
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Bimbingan KTA

Kepada : Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pembimbing KTA D3 .............................
Program Diploma Kepariwisataan UNMER Malang
Di
Malang

Bersama ini mengharap dengan hormat kesediaan Bapak / Ibu untuk menjadi Pembimbing KTA dari
Mahasiswa tersebut dibawah ini :
Nama :
Nomor Pokok :
Alamat di Malang :
Alamat Orang tua :
Jurusan : D3................................
Bidang Kajian KTA :
Topik / Pokok Bahasan KTA :
……………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………………………………………………..........
............
Demikian atas perhatian dan kesediaan Bapak / Ibu serta kerjasamanya yang baik diucapkan
terimakasih.
Malang,
Ketua Program,

Prof. Dr. Widji Astuti, SE., MM., CPM (A)

NIDN. ……………………………

Catatan : Rangkap 3 ( tiga )

1. Untuk Kasubag Tata Usaha
2. Untuk Prodi Destinasi Wisata
3. Untuk Pembimbing
 UNIVERSITAS MERDEKA MALANG
PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN
Program Studi D-IV Destinasi Wisata, D-III Perhotelan, D-III Perjalanan Wisata
Status “TERAKREDITASI”
Kampus : Jl. Bandung No. 1  (0341) 580 303 (0341) 551 021
E-mail : pariwisata@unmer.ac.id

Form 6

Nomor :
Hal : Permohonan Perijinan Penelitian di Perusahaan
Kepada : Yth.

Mohon dengan hormat mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama :
Nomor Pokok :
Jurusan : D3 .............................

Diijinkan untuk mengadakan penelitian di :

Perusahaan :
Alamat :
Bidang Kajian KTA :

Guna memenuhi sebagai persyaratan untuk memperoleh gelar Ahli Madya Pariwisata,
Program Diploma Kepariwisataan Unmer Malang.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Malang,
Ka. Prodi D3.............................

.......................................................
NIDN. ……………………………

Catatan:
- Copy untuk Prodi
 UNIVERSITAS MERDEKA MALANG
PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN
Program Studi D-IV Destinasi Wisata, D-III Perhotelan, D-III Perjalanan Wisata
Status “TERAKREDITASI”
Kampus : Jl. Bandung No. 1  (0341) 580 303 (0341) 551 021
E-mail : pariwisata@unmer.ac.id

Form 7

BERITA ACARA KEGIATAN PENELITIAN

1. Nama Mahasiswa :
2. Nomor Pokok :
3. Jurusan : D3
4. Bidang Kajian KTA :
5. Judul KTA : ............
……………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….....................
...................................
6. Tanggal Pengajuan KTA :
7. Tanggal Selesai penulisan KTA :
8. Dosen Pembimbing :
9. Keterangan Aktivitas Penelitian :
NO TANGGAL JAM NAMA TTD KETERANGA
N

Mengetahui / Menyetujui Malang,

Dosen Pembimbing Pimpinan Perusahaan / Instansi

…………………….. ………………………………..
NIDN. ………………

UNIVERSITAS MERDEKA MALANG

PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN
D-IV Destinasi Wisata, D - III Perhotelan, D -III Perjalanan Wisata
Status “TERAKREDITASI”
Kampus : Jl. Bandung No. 1  (0341) 580 303 (0341) 551 021
E-mail : pariwisata@unmer.ac.id
Form 8

LEMBAR PERBAIKAN REVISI KTA

1. Nama Mahasiswa :
2. Nomor Pokok :
3. Program Studi : D3
4. Judul KTA :
No Komentar dan Rekomendasi Halaman Perubahan oleh Halaman
dari Penguji (sebelum revisi) penulis (setelah revisi)

Mengetahui / Menyetujui Malang,

Dosen Penguji Anggota

……………………….. ………………………………..
NIDN. ……………… NIDN. ………………
 UNIVERSITAS MERDEKA MALANG
PROGRAM DIPLOMA KEPARIWISATAAN
Program Diploma D-IV Destinasi Wisata, D - III Perhotelan, D -III Perjalanan
Wisata
Status “TERAKREDITASI”
Kampus : Jl. Bandung No. 1  (0341) 580 303 (0341) 551 021
E-mail : pariwisata@unmer.ac.id

Form 9

FORMULIR PERMOHONAN CEK PLAGIASI KARYA ILMIAH

DIPLOMA KEPARIWISATAAN UNIVERSITAS MERDEKA MALANG
Kontak Tim Plagiasi: pusatkajiankepariwisataan@unmer.ac.id

Kepada:
Tim Cek Plagiasi Karya Ilmiah
Program Diploma Kepariwisataan Universitas Merdeka
Malang

Mohon di lakukan cek plagiasi naskah Karya Tulis Akhir/Skripsi, Artikel Ilmiah, Penelitian, Buku atas
nama:

Nama
NIM
Program Studi
Judul

Demikian. Saya menyetujui semua ketentuan yang berlaku.

Malang,
Dosen Pembimbing

……………………………………
NIDN. ……………………………