BAN-PT

AKREDITASI PROGRAM STUDI

DIPLOMA III KEPERAWATAN

BUKU IIIA
BORANG PROGRAM STUDI

BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI

JAKARTA 2014
 DAFTAR ISI

Halaman

STANDAR 1 VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN, SERTA STRATEGI 4

PENCAPAIAN

STANDAR 2 TATA PAMONG, KEPEMIMPINAN, SISTEM PENGELOLAAN, 5

DAN PENJAMINAN MUTU

STANDAR 3 MAHASISWA DAN LULUSAN 7

STANDAR 4 SUMBER DAYA MANUSIA 12

STANDAR 5 KURIKULUM, PEMBELAJARAN, DAN SUASANA AKADEMIK 17

STANDAR 6 PEMBIAYAAN, SARANA DAN PRASARANA, SERTA SISTEM 24

INFORMASI

STANDAR 7 PENELITIAN, PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT, DAN 29

KERJASAMA

DAFTAR LAMPIRAN 31

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 1

 BORANG PROGRAM STUDI
IDENTITAS
Program studi (program studi) : .......................................................................

Jurusan/departemen : .......................................................................

Unit pengelola program studi : .......................................................................

D-3 Keperawatan (UPPSDK)

Perguruan tinggi : .......................................................................

Nomor sk pendirian program studi (*) : .......................................................................

Tanggal sk pendirian program studi : .......................................................................

Pejabat penandatangan
Sk pendirian program studi : .......................................................................

Bulan & tahun dimulainya

Penyelenggaraan program studi : .......................................................................

Nomor sk izin operasional (*) : .......................................................................

Tanggal sk izin operasional : .......................................................................

Peringkat (nilai) akreditasi terakhir : .......................................................................

Nomor SK BAN-PT : .......................................................................

Alamat program studi : .......................................................................

Nomor telepon program studi : .......................................................................

Nomor faksimili program studi : .......................................................................

Homepage dan e-mail program studi

: .......................................................................

(*) : lampirkan fotokopi sk terakhir

Bagi program studi yang dibina oleh kementerian pendidikan dan kebudayaan, sebutkan
nama dosen tetap institusi yang terdaftar sebagai dosen tetap program studi berdasarkan
sk 034/dikti/kep/2002, dalam tabel di bawah ini.
Pendidikan d-4, s-1, s-
Bidang keahlian untuk
Nama dosen Nidn** Tgl. Jabatan Gelar 2, s-3, profesi, sp-1,
No. setiap jenjang
tetap Lahir akademik akademik sp-2 dan asal
pendidikan
perguruan tinggi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

** nidn : nomor induk dosen nasional

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 2

 IDENTITAS PENGISI BORANG PROGRAM STUDI

Nama : ......................................................................
NIDN : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
tanggal pengisian : --
Tanda tangan :

Nama : ......................................................................
NIDN : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
tanggal pengisian : --
Tanda tangan :

Nama : ......................................................................
NIDN : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
tanggal pengisian : --
Tanda tangan :

Nama : ......................................................................
NIDN : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
tanggal pengisian : --
Tanda tangan :

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 3

STANDAR 1. VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN, SERTA STRATEGI
PENCAPAIAN

1.1 Visi, Misi, Tujuan, dan Sasaran serta Strategi Pencapaian

1.1.1 Jelaskan mekanisme penyusunan visi, misi, tujuan dan sasaran program studi, serta
pihak-pihak yang dilibatkan.

Mis. Dgn rapat senat, maka di bentuklah tim penyusunan visi misi, dengan
rapat kerja, mengundang berbgai pihak terkait, yaitu: sivitas akademik:
dosen, mhs, pengguna : RS. Perusahaan, puskesmas, organisasi profesi,
dan perwakilan dari Tokoh Masyarakat( bisa dari orang Tua mhs)
Buktifisik : proposal, hasil kegiatan rapat: daftar hadir,

Visi program studi

Ada batasan waktu

Misi program studi

Hrsnya menyusun Misi dlu bari visi, misi diharapka hrus menggambarkan tri
darma PT.

Tujuan program studi

Bisa banyak, : kurikulum, tri darma PT, sarana dan prasarana,

mengembangkan jejaring, Mis: kurikulum berbasis KKNIdan SNPT

1.1.2 Sasaran program studi yang merupakan target terukur, penjelasan mengenai strategi
dan tahapan pencapaiannya.

Terukur, maka isinya adalah indicator dari tujuan yg di jabarkan, mis:

1. memiliki kurikulum berbasi KKNI dan SNPT TAHUN 2014,
2. MEMILIKI KUALITAS, MIS, renpra tahun 2014 memiliki pendidikan
s2.
Bisa di bikin matriks yang berhubungan pd standar 4.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 4

1.2 Sosialisasi
Uraikan upaya penyebaran/sosialisasi visi, misi, tujuan dan renstra program studi serta
pemahaman sivitas akademika (dosen dan mahasiswa) dan tenaga kependidikan.

Diusulkan dibagi 2, melalui :

1. Tingkat internal,: mhs : pd saat PPS, informasi pembelajarn awal, pd
saat diskusi tertentu, di buku@ pedoman akademik, prdoman
praktek, dosen : rapat rutin, rapat koordinasi u/ yodisium,penattaan
di lingkungan, : banner tenaga pendidikan
2. Tingkat eksternal: promosi mhs baru, brosur, spanduk, web

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 5

STANDAR 2. TATA PAMONG, KEPEMIMPINAN, SISTEM PENGELOLAAN, DAN
PENJAMINAN MUTU

2.1 Sistem Tata Pamong

Sistem tata pamong berjalan secara efektif melalui mekanisme yang disepakati bersama,
serta dapat memelihara dan mengakomodasi semua unsur, fungsi, dan peran dalam
program studi. Tata pamong didukung dengan budaya organisasi yang dicerminkan
dengan ada dan tegaknya aturan, tatacara pemilihan pimpinan, etika dosen, etika
mahasiswa, etika tenaga kependidikan, sistem penghargaan dan sanksi serta pedoman
dan prosedur pelayanan (administrasi, perpustakaan, laboratorium, dan studio). Sistem
tata pamong (input, proses, output dan outcome serta lingkungan eksternal yang
menjamin terlaksananya tata pamong yang baik) harus diformulasikan, disosialisasikan,
dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan peraturan dan prosedur yang jelas.

Uraikan secara ringkas sistem dan pelaksanaan tata pamong di program studi untuk
membangun sistem tata pamong yang kredibel, transparan, akuntabel, bertanggung
jawab dan adil.

Diingat permintaan tata pamong, diminta uraikan secara ringkas,kredibel, trnsparn,

1. Kredibel
2. Transparansi, mis, sdh melaukukan pengambilan perencanaan, di putuskan bersama
3. Akuntabel, tanggung jawab, kesesuaina tupoksi yg dilakukan
bs dalam bentuk narasi

2.2 Kepemimpinan
Kepemimpinan efektif mengarahkan dan mempengaruhi perilaku semua unsur dalam
program studi, mengikuti nilai, norma, etika, dan budaya organisasi yang disepakati
bersama, serta mampu membuat keputusan yang tepat dan cepat.
Kepemimpinan mampu memprediksi masa depan, merumuskan dan mengartikulasi visi
yang realistik, kredibel, serta mengkomunikasikan visi ke depan, yang menekankan pada
keharmonisan hubungan manusia dan mampu menstimulasi secara intelektual dan arif
bagi anggota untuk mewujudkan visi organisasi, serta mampu memberikan arahan,
tujuan, peran, dan tugas kepada seluruh unsur dalam perguruan tinggi. Dalam
menjalankan fungsi kepemimpinan dikenal kepemimpinan operasional, kepemimpinan
organisasi, dan kepemimpinan publik. Kepemimpinan operasional berkaitan dengan
kemampuan menjabarkan visi, misi ke dalam kegiatan operasional program studi.
Kepemimpinan organisasi berkaitan dengan pemahaman tata kerja antar unit dalam
organisasi perguruan tinggi. Kepemimpinan publik berkaitan dengan kemampuan
menjalin kerjasama dan menjadi rujukan bagi publik.

2.2.1 Jelaskan tingkat pendidikan ketua program studi diploma III Keperawatan,

Mulai dri tingkat sarjana, u/ melihat menggambarkan tingkap pendidikan ketua PRODI

2.2.2 Jelaskan publikasi jurnal ketua program studi diploma III Keperawatan.

Diperlukan krna penyelenggara tri darma

Bs didebutkan hasil tesisnya, mis: tesis waktu S2, yg paling bagus setiap selama ketua
prodi ada journal,

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 6

 2.2.3 Jelaskan pola kepemimpinan dalam program studi diploma III Keperawatan,
mencakup informasi tentang kepemimpinan operasional, kepemimpinan
organisasi, dan kepemimpinan publik.

1. Operasioanal, melihat struktur organisasi yg ada

2. Organisasi, pelimpahan tugas, mekanismenya dari tugas@
3. Public, di harapkan tdk hanya kerjasama yg dilakukan, dlm hal ini kerja sama
bgman meningkatkan animo: aktip sebagai anggota aidiki, PPNI, Forum, MAKA
ADA SK, surat tugas, sertfikat

2.3 Sistem Pengelolaan

Sistem pengelolaan fungsional dan operasional program studi mencakup perencanaan,
pengorganisasian, penstafan, pengarahan, dan pengendalian.

Jelaskan sistem pengelolaan program studi serta dokumen pendukungnya.

Menjelaskan proses manajemen, mulai dari perencanaa, dlihat dari renstra,

pengorganisasian, siapa bertgas, pengembangan
Dilihat dari peran dan tugas, apakan perlu penembahan dosen, pegawai,
Menetukan daya tampung sesuai dengan ratio dosen tetap denga jumlah mhs,
Bukti fisik: pedoman mhs dari tahun ke tahun tdh boleh sama
Mekanisme pengarahan : berjenjang atau lansung,
Mekanisme pengendalian : leader yg bertanggung jawab oleh pudir
Dokumen pendukung: ada renstra, ada renop( rencana operasioanal:
perencanaa anggaran tahunan sbg lampiran, perencanaan pengajaran, tentang
biaya penelitian, pengebdian masyarakat).

2.4 Penjaminan Mutu

Jelaskan penjaminan mutu pada program studi yang mencakup informasi tentang
kebijakan, sistem dokumentasi, dan tindak lanjut atas laporan pelaksanaannya.

Kebijakan mutu
1. Sudah ada di tunjuk, sdh ada unit, ada SK penunjukan, berapa standar mtu yg
sdh dilaksanakannya, ada 10 standar termasuk pengabdian dan penelitian
Pedoman mutu : adanya SOP2

2.5 Umpan Balik

Apakah program studi telah melakukan kajian tentang proses pembelajaran melalui
umpan balik dari dosen, mahasiswa, alumni, dan pengguna lulusan mengenai harapan
dan perseprogram studii mereka? Jika Ya, jelaskan mekanisme penjaringan umpan balik.

Mekanisme penjaringan umpan balik

Selama proses pembelajaran,
Dosen, mis: media kurang, kedisiplinan mhs tdk tepat waktu, kurangnya koordinasi u/
pengajaran tim

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 7

 Lengkapi tabel di bawah ini.
Umpan Balik dari Isi Umpan Balik Tindak Lanjut
(1) (2) (3)
Dosen Mensepakati waktu
pembelajaran
Menambah media
pembelajaran
Menjadwalkan secara rutin
pertemuan@
Mahasiswa Tdk memiliki silabus Menambah kapasitas internet
Media pembelajaran tidak
mendukung u/ tugas makalah
Hotspot kurang
Alumni Seteh bekerja kompetensi bhs
inggris kurang
Pengguna lulusan Tracer studi
RS.( Tentang Etika,
Komunikasi,

2.6 Keberlanjutan
Jelaskan upaya untuk menjamin keberlanjutan (sustainability) program studi ini berikut
hasilnya, khususnya dalam hal.

a. Upaya untuk peningkatan animo calon mahasiswa:

Bs lakukan program pengabdian msyarakat
Kerjasam dengan SMA tentang kes. Reproduksi

b. Upaya peningkatan mutu manajemen:

Mis : mengirim pelatihan ketenaga pend.
Mengembangkan sistem informasi
c. Upaya untuk peningkatan mutu lulusan:
Meningkatkan mutu lulusan

d. Upaya untuk pelaksanaan dan hasil kerjasama kemitraan:

Melaksanakan hasil kerjasama kemitraan, kerja sm dgn RS.

e. Upaya dan prestasi memperoleh dana selain dari mahasiswa:

Pelatihan dosen

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 8

STANDAR 3. KEMAHASISWAAN DAN LULUSAN

3.1 Profil Mahasiswa dan Lulusan

3.1.1 Tuliskan data seluruh mahasiswa reguler(1) dan lulusannya dalam lima tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut.
Jumlah Calon Jumlah Mahasiswa Jumlah Total IPK Jumlah Lulusan Reguler
Jumlah Lulusan
Tahun Mahasiswa Reguler Baru Mahasiswa Lulusan Reguler dengan IPK
Daya
Akade- Regular Reguler Reguler
Tampung Ikut Lulus
mik bukan Transfer(2) bukan Transfer(2) bukan Transfer(2) Min Rata2 Mak < 2.75 2.75-3.50 > 3.50
Seleksi Seleksi
Transfer Transfer Transfer
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
TS-4
TS-3
TS-2
TS-1
TS
Jumlah A= B= C=
Catatan:
TS:Tahun akademik penuh terakhir saat pengisian borang
Min: IPK Minimum; Rata2:IPK Rata-rata; Mak:IPK Maksimum
Catatan:
(1)
Mahasiswa program reguler adalah mahasiswa yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam, dan di
seluruh kampus).
(2)
Mahasiswa transfer adalah mahasiswa yang masuk ke program studi dengan mentransfer mata kuliah yang telah diperolehnya dari Program Studi lain,
baik dari dalam PT maupun luar PT.

- Daya Tampung
- Jumlah Calon Mahasiswa Reguler
Bagusnya 3 : 1,
- Jumlah mhs yang bukan transfer
Yg regular
- Kelas transfer mis: mhs yg pindah

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 9

 3.1.2 Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi mahasiswa dalam lima tahun terakhir di bidang akademik dan non-akademik (misalnya prestasi
dalam penelitian dan lomba karya ilmiah, olahraga, dan seni).

Nama Prestasi/Penghargaan/Kegiatan dan Waktu Tingkat (Lokal, Wilayah,

No. Prestasi yang Dicapai
Penyelenggaraan Nasional, atau Internasional)
(1) (2) (3) (4)

Bidang seni dan olahraga

Bidang karya ilmiah

3.1.3 Tuliskan data jumlah mahasiswa reguler lima tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut.

Jumlah Mahasiswa Reguler per Angkatan pada Tahun* Jumlah Lulusan s.d. TS
Tahun Masuk
TS-4 TS-3 TS-2 TS-1 TS (dari Mahasiswa Reguler)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
TS-4 (a)=100 102 (b)=3 (c)=90
TS-3
TS-2 (d)= (e)=3 (f)=
TS-1
TS
* Tidak memasukkan mahasiswa transfer.
Catatan : huruf-huruf a, b, c, d, e, dan f harus tetap tercantum pada tabel di atas.

Ket :
(a) Jumlah mhs baru yang masuk pada TS-4
(d) Jumlah mhs baru yang masuk pada TS-2
(

a. 100
c 90

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 10

b3
msih aktif,

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 11

3.2 Persentase lulusan uji kompetensi dalam tiga tahun terakhir.
Jumlah Peserta UKDiKI dari
Jumlah First Taker yang Lulus UKDiKI
(2) yang Tergolong
Tahun Peserta
Selain
UKDiKI First Taker Jumlah %
First Taker
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
TS-2
TS-1
TS
Jumlah (a)= (b)=
Catatan: Lampirkan hasil dari KBUKDiKI
Ket : boleh di kosongkan kalau memang blm ada

3.3 Layanan kepada Mahasiswa

Lengkapilah tabel berikut untuk setiap jenis pelayanan kepada mahasiswa program
studi.

Bentuk Kegiatan, Pelaksanaan dan

No. Jenis Pelayanan kepada Mahasiswa
Hasilnya
(1) (2) (3)
1 Bimbingan dan konseling 1. Bentuk kegiatan :
a. Pengisian krs
2. Pelaksanaan
a. Awal semester
3. Hasilnyaa.
a. KRS disetujui
2 Minat dan bakat (ekstra kurikuler) SDA
3 Pembinaan soft skills SDA
4 Beasiswa SDA
5 Kesehatan SDA

3.4 Jelaskan usaha-usaha program studi/jurusan mencarikan tempat kerja bagi lulusannya
dalam hal berikut.
Keterangan (Jelaskan Lembaga,
No. Jenis Upaya Waktu Pelaksanaan, Pihak yang
Diundang, atau Bentuk Kerjasama)
(1) (2) (3)
1 Memberikan informasi tentang Lembaga
kesempatan bekerja di berbagai instansi
pemerintah/ swasta kepada mahasiswa/ Waktu pelaksanaan
lulusan.
Pihak yang diundang

Bentuk kerjasama
2 Membentuk wadah untuk
mengumpulkan informasi tentang
kesempatan kerja dan membantu
lulusan memperoleh pekerjaan (job
placement center).
3 Mengundang pihak yang memerlukan
tenaga lulusan ke kampus untuk
memberi penjelasan tentang
kesempatan kerja.
4 Menawarkan kepada pihak-pihak yang
dianggap memerlukan tenaga lulusan.
5 Kerja sama antara program studi/
jurusan dengan pihak pengguna lulusan.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 12

3.5 Evaluasi Lulusan

3.5.1 Evaluasi kinerja lulusan oleh pihak pengguna lulusan

Adakah studi pelacakan (tracer study) untuk mendapatkan hasil evaluasi kinerja
lulusan dengan pihak pengguna?

 tidak ada

 ada
Jika ada, uraikan metode, proses dan mekanisme kegiatan studi pelacakan
tersebut. Jelaskan pula bentuk tindak lanjut dari hasil kegiatan ini, misalnya
dalam hal: proses pembelajaran, penggalangan dana, informasi pekerjaan, dan
membangun jejaring.

Ket :
Tracer study ada 2
1. dri lulusan, masa tunggu, pd saat legalisir
dari pengguna

Hasil studi pelacakan dirangkum dalam tabel berikut.

Jumlah Lulusan yang Dinilai

Rencana Tindak
Pengguna
No. Jenis Kemampuan Lanjut oleh Program
Sangat Studi
Baik Cukup Kurang
Baik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Mis. Nilainya Cukup
berarti ditambahkan
1 Integritas (etika dan moral)
lg terkait dengan
etika
Keterampilan klinik
2
keperawatan
3 Bahasa Inggris
Penggunaan teknologi
4
informasi
5 Komunikasi
6 Kerjasama tim
7 Pengembangan diri
8 Patient safety
Total (a)= (b)= (c)= (d)=
Catatan : Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan.

Ket. Total (a), (b), (c), (d) adalah 800

-

Jumlah lulusan D-3 Keperawatan dalam dua tahun terakhir =…….orang.

Jumlah sampel pada studi pelacakan = ......orang.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 13

3.5.2 Jelaskan keahlian/kemampuan yang merupakan keunggulan lulusan program studi
ini.

3.5.3 Rata-rata waktu tunggu lulusan lima tahun terakhir untuk memperoleh pekerjaan yang
pertama = … bulan. Jelaskan bagaimana data ini diperoleh.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 14

3.5.4 Persentase lulusan lima tahun terakhir yang bekerja pada bidang yang sesuai dengan
keahliannya = …%. Jelaskan bagaimana data ini diperoleh.

Biasanya di lacak pada ts-4

3.5.5 Sebutkan lembaga (instansi/industri) yang memesan lulusan untuk bekerja di lembaga
tersebut dalam lima tahun terakhir.

Jumlah Lulusan yang Jumlah Lulusan yang

Tahun Nama Lembaga (Instansi/Industri)
Diwisuda pada Dipesan dan Diterima
(1) (2) (3) (4)
TS-4 1.
2.
dst.
TS-3 1.
2.
dst.
TS-2 1.
2.
dst.
TS-1 1.
2.
dst.
TS 1.
2.
dst.
Total

3.6 Partisipasi Alumni

Jelaskan program kegiatan alumni selama lima tahun terakhir dan hasilnya untuk
mendukung kemajuan program studi, misalnya dalam hal: sumbangan dana,
sumbangan fasilitas, masukan untuk perbaikan proses pembelajaran, dan
pengembangan jejaring.

1. Sumbangan dana
2. Sumbangan fasilitas
3. Perbaikan proses pembelajaran

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 15

STANDAR 4. SUMBER DAYA MANUSIA

4.1 Sistem Seleksi dan Pengembangan

Jelaskan sistem seleksi/perekrutan, penempatan, pengembangan, retensi, dan
pemberhentian dosen dan tenaga kependidikan untuk menjamin mutu penyelenggaraan
program akademik (termasuk informasi tentang ketersediaan pedoman tertulis).
a. Seleksi/perekrutan
b. Penempatan
c. Retensi
d. Pemberhentian dosen dan

Ket :
Bukti fisik : Aturan Kepegawaian

4.2 Monitoring dan Evaluasi

Jelaskan sistem monitoring dan evaluasi, serta rekam jejak kinerja akademik dosen dan
kinerja tenaga kependidikan (termasuk informasi tentang ketersediaan pedoman
tertulis).

Con :

4.3 Dosen Tetap

Dosen tetap dalam borang akreditasi BAN-PT adalah dosen yang diangkat dan
ditempatkan sebagai tenaga tetap pada PT yang bersangkutan; termasuk dosen
penugasan Kopertis, dan dosen yayasan pada PTS dalam bidang yang relevan dengan
keahlian bidang studinya. Seorang dosen hanya dapat menjadi dosen tetap pada satu
perguruan tinggi, dan mempunyai penugasan kerja minimum 36 jam/minggu.

Dosen tetap dipilah dalam 2 kelompok, yaitu:

1. dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan program studi
2. dosen tetap yang bidang keahliannya di luar program studi

4.3.1 Data dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan bidang program studi.

NIDN(2) Bidang
Sertifikat Pendidikan(3) Keahlian
Nama Dosen Tgl. Jabatan Pendidik (Beri D-4, S-1, S-2, S-3, untuk
No.
Tetap(1) Lahir Akademik Tanda  Jika Profesi, Sp-1, Sp- Setiap
Memiliki) 2; Asal PT Jenjang
Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi/profesi agar diberi tanda (*) dan fotokopi
sertifikatnya agar dilampirkan.
(2) NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional
(3) Lampirkan fotokopi ijazah.

Ket :
DOsen TETAP
Sama dgn lembar pertama

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 16

4.3.2 Data dosen tetap yang bidang keahliannya di luar bidang program studi.
NIDN(2) Sertifikat Pendidikan(3) Bidang Keahlian
Nama Dosen Tgl. Jabatan Pendidik (Beri D-4, S-1, S-2, S-3, untuk Setiap
No.
Tetap(1) Lahir Akademik Tanda  Jika Profesi, Sp-1, Sp- Jenjang
Memiliki) 2; Asal PT Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi/profesi agar diberi tanda (*) dan fotokopi
sertifikatnya agar dilampirkan.
(2) NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional
(3) Lampirkan fotokopi ijazah.

4.3.3 Aktivitas dosen tetap yang bidang bidang keahliannya sesuai dengan program studi
dinyatakan dalam sks rata-rata per semester pada satu tahun akademik terakhir,
diisi dengan perhitungan sesuai SK Dirjen DIKTI Nomor 48 Tahun 1983 (12 sks setara
dengan 36 jam kerja per minggu)

sks sks
Pendidikan pada Pengab- sks
Nama sks Manajemen**
Program dian Jum-lah
No. Dosen Program Pene-
Studi Lain PT kepada sks
Tetap studi litian
PT Sen- Lain Masya- PT Sen- PT
Sendiri rakat diri Lain
diri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Jumlah
Rata-rata*
Catatan:
sks pengajaran sama dengan sks mata kuliah yang diajarkan. Bila dosen mengajar kelas paralel,
maka beban sks pengajaran untuk satu tambahan kelas paralel adalah 1/2 kali sks mata kuliah.
* rata-rata adalah jumlah sks dibagi dengan jumlah dosen tetap.
** sks manajemen dihitung sbb :
Beban kerja manajemen untuk jabatan-jabatan ini adalah sbb.
- rektor/direktur politeknik 12 sks
- pembantu rektor/dekan/ketua sekolah tinggi/direktur akademi 10 sks
- ketua lembaga/kepala UPT 8 sks
- pembantu dekan/ketua jurusan/kepala pusat/ketua senat akademik/ketua senat fakultas 6
sks
- sekretaris jurusan/sekretaris pusat/sekretaris senat akademik/sekretaris senat universitas/
sekretaris senat fakultas/ kepala lab. atau studio/kepala balai/ketua program studi 4 sks
- sekretaris program studi 3 sks
Bagi PT yang memiliki struktur organisasi yang berbeda, beban kerja manajemen untuk
jabatan baru disamakan dengan beban kerja jabatan yang setara.

Ket.
- Penelitian minimal 3 sks/ tahun, bagusnya 3 SKS /semester, : bs membuat buku ajar
dalam bentuk modul materi mata ajar
- Modul mata ajar: materi pengajaran
- Modul rancangan mata ajar

4.3.4 Tuliskan data aktivitas mengajar dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan
program studi, dalam satu tahun akademik terakhir di program studi ini dengan
mengikuti format tabel berikut.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 17

 Jumlah Jumlah
Kode
Nama Bidang Nama Mata Jumlah Pertemuan Pertemuan
No. Mata
Dosen Tetap Keahlian Kuliah Kelas yang yang
Kuliah
Direncanakan Dilaksanakan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Total

Ket :
Jumlah yg direncanakan dan yang dilaksanakan adalah balance
Mis 4 sks, 2 teori 2 praktek

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 18

 4.3.5 Tuliskan data aktivitas mengajar dosen tetap yang bidang keahliannya di luar
program studi, dalam satu tahun akademik terakhir di program studi ini dengan mengikuti
format tabel berikut:
Jumlah Jumlah
Kode
Nama Bidang Nama Mata Jumlah Pertemuan Pertemuan
No. Mata
Dosen Tetap Keahlian Kuliah Kelas yang yang
Kuliah
Direncanakan Dilaksanakan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Total

4.4 Dosen Tidak Tetap

4.4.1 Tuliskan data dosen tidak tetap pada program studi dengan mengikuti format tabel
berikut.
NIDN(2) Pendidikan(3)
Sertifikat Bidang Keahlian
D-4, S-1, S-2,
Nama Dosen Tgl. Jabatan Dosen (Beri untuk Setiap
No. S-3, profesi,
Tidak Tetap(1) Lahir Akademik Tanda  Jika Jenjang
Sp-1, Sp-2,
Memiliki) Pendidikan
dan Asal PT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi/profesi agar diberi tanda (*) dan fotokopi
sertifikatnya agar dilampirkan.
(2) NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional
(3) Lampirkan fotokopi ijazah.

4.4.2 Tuliskan data aktivitas mengajar dosen tidak tetap pada satu tahun terakhir di program
studi ini dengan mengikuti format tabel berikut.
Jumlah
Jumlah
Nama Kode Pertemuan
Bidang Nama Mata Jumlah Pertemuan
No. Dosen Mata yang
Keahlian Kuliah Kelas yang Direnca-
Tidak Tetap Kuliah Dilaksa-
nakan
nakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah

4.5 Upaya Peningkatan Sumber Daya Manusia (SDM) dalam Tiga Tahun Terakhir

4.5.1 Kegiatan tenaga ahli/pakar sebagai pembicara dalam seminar/pelatihan, pembicara

tamu, dsb, dari luar PT sendiri (tidak termasuk dosen tidak tetap)

No. Nama Tenaga Ahli/Pakar Nama dan Judul Kegiatan Waktu Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4)

Ket :
BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 19
 - Pakar: Worksop, Seminar diesnatalis, orasi Ilmiah, nilainya bagus kalau 10
kepakaran dlm 3 tahun terakhir

4.5.2 Peningkatan kemampuan dosen tetap melalui program tugas belajar dalam bidang
yang sesuai dengan bidang program studi.
Jenjang Tahun
Bidang Perguruan
No. Nama Dosen Pendidikan Negara Mulai
Studi Tinggi
Lanjut Studi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Ket : dosen tetap

4.5.3. Kegiatan dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan program studi dalam
seminar ilmiah/lokakarya/penataran yang tidak hanya melibatkan dosen PT sendiri.
Sebagai
No. Nama Dosen Jenis Kegiatan* Tempat Waktu
Penyaji Peserta
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Jumlah
* Jenis kegiatan : Seminar ilmiah, Lokakarya, Penataran/Pelatihan, Pameran dll.

Ket :
Sertifikat dan surat tugas

4.5.4 Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi dosen (misalnya prestasi dalam pendidikan,

penelitian dan engabdian kepada masyarakat).
Tingkat
Waktu
No. Nama Dosen Prestasi yang Dicapai* (Lokal, Nasional,
Pencapaian
Internasional)
(1) (2) (3) (4) (5)

* Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan.

Ket ;
- Yg dikompitisikan mis: dia ikut hibah penelitian dapat penghargaan

4.5.5 Sebutkan keikutsertaan dosen tetap dalam organisasi keilmuan atau organisasi
profesi.
Nama Organisasi
Kurun Tingkat
No. Nama Dosen Keilmuan atau
Waktu (Nasional, Internasional)
Organisasi Profesi
(1) (2) (3) (4) (5)
Mis: Anggota PPNI,
Hrs ada kartu anggota
PPNI

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 20

4.6 Tenaga kependidikan

4.6.1 Tuliskan data tenaga kependidikan yang ada di program studi, Jurusan, Fakultas atau
PT yang melayani mahasiswa program studi dengan mengikuti format tabel berikut.

Jumlah Tenaga Kependidikan dengan

Jenis Tenaga
No. Pendidikan Terakhir Unit Kerja
Kependidikan
S-3 S-2 S-1 D-4 D-3 D-2 D-1 SMA/SMK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pustakawan *
2 Pranata laboratorium
keperawatan
3 Pranata laboratorium
lainnya
4 Teknisi dan operator
komputer
5 Tenaga Administrasi
6 Lainnya : …
Total
* Hanya yang memiliki pendidikan formal dalam bidang perpustakaan

Ket.

1. Pustakawan :
- min. DIII Pustakawan( bobotnya tinggi)
2. Pranatalaboratorium
- DIII nya,
3. Pranata Lab. Lainnya
- Sdh tdk terlalu di perlukan
- Boleh kosong
4.

4.6.2 Jelaskan upaya yang telah dilakukan program studi dalam meningkatkan kualifikasi
dan kompetensi tenaga kependidikan.

Dijlskan riel, jenjang pendidikan sesuai dgn keahliannya,

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 21

STANDAR 5. KURIKULUM, PEMBELAJARAN, DAN SUASANA AKADEMIK

5.1 Kurikulum
Kurikulum pendidikan tinggi adalah seperangkat rencana dan pengaturan mengenai isi,
bahan kajian, maupun bahan pelajaran serta cara penyampaiannya, dan penilaian yang
digunakan sebagai pedoman penyelenggaraan kegiatan pembelajaran di perguruan
tinggi.
Kurikulum seharusnya memuat standar kompetensi lulusan yang terstruktur dalam
kompetensi utama, pendukung dan lainnya yang mendukung tercapainya tujuan,
terlaksananya misi, dan terwujudnya visi program studi. Kurikulum memuat mata
kuliah/modul/blok yang mendukung pencapaian kompetensi lulusan dan memberikan
keleluasaan pada mahasiswa untuk memperluas wawasan dan memperdalam keahlian
sesuai dengan minatnya, serta dilengkapi dengan deskriprogram studii mata
kuliah/modul/blok, silabus, rencana pembelajaran dan evaluasi.
Kurikulum harus dirancang berdasarkan relevansinya dengan tujuan, cakupan dan
kedalaman materi, pengorganisasian yang mendorong terbentuknya hard skills dan
keterampilan kepribadian dan perilaku (soft skills) yang dapat diterapkan dalam
berbagai situasi dan kondisi.

5.1.1 Kompetensi
Uraikan secara ringkas kompetensi utama lulusan.

Kompetensi tentang

Uraikan secara ringkas kompetensi pendukung lulusan.

Yg mewarnai lulusan mis: akademi perawat A dan B, kesdam, btcls,

Uraikan secara ringkas kompetensi lainnya/pilihan lulusan.

Catatan: Pengertian tentang kompetensi utama, pendukung, dan lainnya dapat dilihat
pada Kepmendiknas Nomor 045/U/2002.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 22

 5.1.2 Struktur Kurikulum

5.1.2.1 Jumlah sks minimum untuk kelulusan program studi Keperawatan 110- 120 sks. Tuliskan struktur kurikulum berdasarkan urutan mata
kuliah (MK) semester demi semester, dengan mengikuti format tabel berikut:
Beri Tanda  pada
Bobot sks untuk Kelengkapan(3)
Kolom yang Sesuai
Kode Bobot Unit/ Jur/ Fak
Smt Nama Mata Kuliah Praktika/ Deskri
MK Insti- Tugas(2) Penyelenggara
Kuliah Praktik Inti (1)
tusional
program Silabus SAP
klinik/kom. studi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
I

II

Dst
Total sks
(1) Menurut rujukan peer group / SK Mendiknas 045/U/2002 (program studi. 3 ayat 2e)
(2) Beri tanda √ pada mata kuliah yang dalam penentuan nilai akhirnya memberikan bobot pada tugas-tugas (PR atau laporan) ≥ 20%.
(3) Beri tanda √ pada mata kuliah yang dilengkapi dengan deskriprogram studii, silabus, dan atau SAP. Sediakan dokumen pada saat
asesmen lapangan.

Ket :
- Kurikulum institusi 110-120 sks
- Yg paling bagus 75 % dengan penugasan
- Bukti fisik : silabus, SAP(14 kali pertemuan),

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 23

 5.1.2.2 Tuliskan substansi praktika/praktik klinik/komunitas yang mandiri ataupun yang merupakan bagian dari mata kuliah tertentu, dengan
mengikuti format di bawah ini:

Nama Isi Praktika/Praktik klinik/ kom.

Tempat/wahana Praktika/Praktik
No. Praktika/Praktik Metode Praktika/ Praktik
Judul/Modul Jam Pelaksanaan klinik/kom.
klinik/kom. klinik/kom.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4 jam praktek
Praktika( Lab)

Keterangan:
 Praktika adalah upaya pembuktian teori (validasi) atau pemahaman substansi yang diberikan dalam mata kuliah.
 Praktik adalah upaya pengembangan dan peningkatan keterampilan untuk penerapan yang sesuai dengan standar.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 24

5.2 Pelaksanaan Proses Pembelajaran
Sistem pembelajaran dibangun berdasarkan perencanaan yang relevan dengan
tujuan, ranah belajar dan hierarkinya.
Pembelajaran dilaksanakan menggunakan berbagai strategi dan teknik yang
menantang, mendorong mahasiswa untuk berpikir kritis bereksplorasi, berkreasi
dan bereksperimen dengan memanfaatkan aneka sumber.
Pelaksanaan pembelajaran memiliki mekanisme untuk memonitor, mengkaji, dan
memperbaiki secara periodik kegiatan perkuliahan (kehadiran dosen dan
mahasiswa), penyusunan materi perkuliahan, serta penilaian hasil belajar.

5.2.1 Mekanisme Monitoring Perkuliahan

Jelaskan mekanisme untuk memonitor perkuliahan, antara lain kehadiran dosen
dan mahasiswa, serta materi perkuliahan.

Bukti fisik : tabulasi nilai

5.2.2 Berapa waktu yang disediakan untuk pelaksanaan real proses belajar mengajar
yang diselenggarakan oleh program studi :
 Teori: …50 sks x 1 x 14 minggu…… jam per paket program
 Praktika: 18 sks x 3 jam x 14 minggu……… jam per paket program
 Praktik klinik: sisanya ……… jam per paket program
 Praktik Komunitas: 4 jam x 4 sks x 14 mingg……… jam per paket program

Ket :
Total ( Teori, Praktika, praktik klinik, praktik Komunitas): harus melebihi 2000
jam

Catatan: satu paket program D-3 = 3 tahun,

5.2.3 Lampirkan contoh soal ujian dalam satu tahun terakhir untuk lima mata kuliah
keahlian berikut silabusnya.

Ket : GBPP, SILABI,

5.3 Peninjauan kurikulum dalam lima tahun terakhir

5.3.1 Jelaskan mekanisme peninjauan kurikulum dan pihak-pihak yang dilibatkan

dalam proses peninjauan tersebut.

Kapan terakhir, siapa sj yg dilibatkan,

5.3.2 Tuliskan hasil peninjauan, khusus untuk silabus/SAP/RPP mata kuliah mengikuti
format tabel berikut.

MK Perubahan pada Atas

Berlaku
No. Baru/ Alasan Usulan/
No. Nama MK Silabus Buku Mulai
MK Lama/ Peninjauan Masukan
/SAP Ajar Sem./Th.
Hapus dari

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 25

 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 26

5.4 Sistem Pembimbingan Akademik

5.4.1 Tuliskan nama dosen pembimbing akademik /wali dan jumlah mahasiswa yang
dibimbingnya dengan mengikuti format tabel berikut.
Jumlah
Nama Dosen Pembimbing Rata-rata Banyaknya
No Mahasiswa
Akademik/Wali Pertemuan/Mhs/Semester
Bimbingan
(1) (2) (3) (4)
1 : 12 baru dapat Minimal 4 kali pertemuan
1 sks (awal, pertengahan,
1 : 20 bagus akhir,dan sewaktu2 di
nilainya butuhkan )

Total

5.4.2 Jelaskan proses pembimbingan akademik yang diterapkan pada program studi
ini dalam hal-hal berikut.

No Hal Penjelasan
(1) (2) (3)
1 Tujuan pembimbingan
2 Pelaksanaan pembimbingan
3 Masalah yang dibicarakan dalam
pembimbingan
4 Kesulitan dalam pembimbingan dan
upaya untuk mengatasinya
5 Manfaat yang diperoleh mahasiswa
dari pembimbingan

5.5 Tugas Akhir/kasus

5.5.1 Jelaskan bentuk laporan tugas akhir/ kasus mahasiswa D-3 keperawatan.

Bimbingan KTI 1 : 4 mahsiswa

Lembar konsultasi sebaiknya dijilid bersama KTI, pertemuan min : 8 kalipembimbingan

5.5.2 Pelaksanaan pembimbingan tugas akhir/ kasus

5.5.2.1 Jelaskan bentuk dan pelaksanaan pembimbingan laporan tugas akhir/ kasus
yang diterapkan pada program studi ini, termasuk informasi tentang
ketersediaan panduan tugas akhir/kasus. Jelaskan pula cara sosialisasi dan
pelaksanaannya.

S1 : S.Kep tidang di hitung,

S1 : S.Kep.,Ns sdh dihitung

5.5.2.2 Rata-rata banyaknya mahasiswa per dosen pembimbing tugas akhir/ kasus
(TA) …4…. mahasiswa/dosen TA.

5.5.2.3 Rata-rata jumlah pertemuan dosen-mahasiswa untuk menyelesaikan tugas

akhir/kasus : ..8.. kali mulai dari saat mengambil TA hingga menyelesaikan TA.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 27

5.5.2.4 Tuliskan nama-nama dosen yang menjadi pembimbing tugas akhir/kasus, dan
jumlah mahasiswa bimbingannya dengan mengikuti format tabel berikut:

No Nama Dosen Pembimbing Jumlah Mahasiswa

(1) (2) (3)

Total

5.6 Upaya Perbaikan Pembelajaran

Uraikan upaya perbaikan pembelajaran serta hasil yang telah dilakukan dan
dicapai dalam tiga tahun terakhir dan hasilnya.
Upaya Perbaikan
Butir
Tindakan Hasil
(1) (2) (3)
Materi
Metode pembelajaran
Penggunaan teknologi pembelajaran
Cara-cara evaluasi
…..

5.7 Peningkatan Suasana Akademik

5.7.1 Jelaskan kebijakan tentang suasana akademik (otonomi keilmuan, kebebasan

akademik, kebebasan mimbar akademik) serta ketersediaan dokumen
pendukungnya.

Kaitanya dengan budaya akademi : dosen bs mengembangkan metode pembelajaran,

Mhs bs memberikan pendapat,
Dokumennya : Kaitanya seminar, temu ilmiah dosen mhs, gatering pd hari2 tertentu,
kerjasama dengan PMI,

5.7.2 Jelaskan ketersediaan dan jenis prasarana, sarana dan dana yang
memungkinkan terciptanya interaksi akademik antara sivitas akademika, serta
status kepemilikan prasarana dan sarana.

Jlskan bentuk prasarana

Contohnay kebebasan mimbar : mis: disediakan alat Ben u/ seni mhs, ada 1 ruangan
himpunan,
Dana ada kegiatan2 yg diajukan mhs, dengn pertemuan2 tertentu

5.7.3 Jelaskan program dan kegiatan di dalam dan di luar proses pembelajaran,
yang dilaksanakan baik di dalam maupun di luar kelas, untuk menciptakan
suasana akademik yang kondusif (misalnya seminar, simposium, lokakarya,
bedah buku, penelitian bersama, pengenalan kehidupan kampus, dan temu
dosen-mahasiswa-alumni) serta hasil yang diperoleh.

5.7.2 dan 5.7.3 saling keterkaitan,

Mahasiswa dengan dosen

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 28

Mhs dengan

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 29

5.7.4 Jelaskan interaksi akademik antara dosen-mahasiswa, antarmahasiswa, serta
antardosen serta hasilnya.

5.8 Pembekalan Etika Profesi

Apakah lulusan program studi ini dibekali dengan etika profesi, dan patien sefty
sebelum mereka lulus ? [Ya / Tidak]. Coret yang tidak sesuai.
Bila Ya, jelaskan bentuk pembekalan tersebut.

Yg membentuk karakter

5.9 Keselamatan Kerja

Upaya program studi untuk menumbuhkan budaya keselamatan kerja dalam
kegiatan praktika/praktik klinik/ komunitas
a. Apakah telah memiliki pedoman sistem keselamatan kerja praktika/praktik
klinik/ kom. : [Ya/Tidak]. Coret yang tidak sesuai.
b. Apakah sistem keselamatan kerja telah dilaksanakan dengan semestinya
berdasarkan pedoman keselamatan kerja yang dimaksud pada pertanyaan
5.8.a di atas: [Ya/Tidak]. Coret yang tidak sesuai.
c. Tuliskan daftar peralatan dan bahan-bahan yang dipergunakan dalam
sistem keselamatan kerja dimaksud.

No. Nama Peralatan/ Bahan Fungsi

(1) (2) (3)

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 30

STANDAR 6. PEMBIAYAAN, PRASARANA, SARANA, DAN SISTEM
INFORMASI

6.1 Pengelolaan Dana

Keterlibatan aktif program studi harus tercerminkan dalam dokumen tentang
proses perencanaan, pengelolaan dan pelaporan serta pertanggungjawaban
penggunaan dana kepada pemangku kepentingan melalui mekanisme yang
transparan dan akuntabel.

Jelaskan keterlibatan program studi dalam perencanaan anggaran dan

pengelolaan dana.

Menyusun anggaran u/ proses belajar mengajar seperti ;

Honor, biaya praktek klinik

6.2 Perolehan dan Alokasi Dana

6.2.1 Tuliskan realisasi perolehan dan alokasi dana (termasuk hibah) dalam juta
rupiah termasuk gaji, selama tiga tahun terakhir, pada tabel berikut.

Jumlah Dana (Juta Rupiah)

Sumber Dana Jenis Dana
TS-2 TS-1 TS
(1) (2) (3) (4) (5)
Usaha sendiri Akademi perawat,
-foto copy
- Asrama
- sewa gedung(punya aula)

Mahasiswa
Spp
Uang gedung
Bop/bpp

Pemerintah Beasiswa berprestai, ekoni

menengah = totalnya di jumlah/
tahun

Sumber lain -
-

Total

Penggunaan dana

Jumlah Dana (Juta Rupiah)

No. Jenis Penggunaan
TS-2 TS-1 TS
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pendidikan
2 Penelitian Dana u/
penelitian 2 juta/
BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 31
 1 dosen/tahun
3 Pelayanan/pengabdian 4
kepada Masyarakat juta/dosen/tahun
Jumlah dana operasional
4 Investasi prasarana Diambil dri uang
gedung
Ketentuang
ruang dosen
5 Investasi sarana
6 Investasi SDM
Jumlah dana untuk investasi
Jumlah dana (operasional +
investasi)
Jumlah mahasiswa aktif (student
body)

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 32

6.2.2 Tuliskan dana untuk kegiatan penelitian pada tiga tahun terakhir yang
melibatkan dosen yang bidang keahliannya sesuai dengan program studi,
dengan mengikuti format tabel berikut.

Sumber dan Jumlah Dana*

Tahun Judul Penelitian
Jenis Dana (dalam Juta Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

Jumlah
* Di luar dana penelitian/penulisan skriprogram studii, tesis, dan disertasi sebagai bagian
dari studi lanjut. Kontrak penelitian disiapkan untuk asesmen lapangan.

6.2.3 Tuliskan dana yang diperoleh dari/untuk kegiatan pengabdian kepada

masyarakat pada tiga tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut.

Judul Kegiatan Jumlah Dana

Sumber dan
Tahun Pengabdian kepada (dalam Juta
Jenis Dana
Masyarakat Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

Jumlah

6.3 Prasarana

6.3.1 Tuliskan data ruang kerja dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan
program studi dengan mengikuti format tabel berikut.

Ruang Kerja Dosen Jumlah Ruang Jumlah Luas (m2)

(1) (2) (3)

Satu ruang untuk lebih dari 4 dosen (a)=
Satu ruang untuk 3 - 4 dosen (b)=
Satu ruang untuk 2 dosen (c)=
Satu ruang untuk 1 dosen (bukan (d)=
ruangan pimpinan jurusan/
direktorat/fakultas/PT)
Total (t) =

6.3.2 Tuliskan data prasarana (kantor, ruang kelas, ruang laboratorium, ruang
perpustakaan, kebun percobaan, dsb. kecuali ruang dosen) yang
dipergunakan program studi dalam proses pembelajaran dengan mengikuti
format tabel berikut.
Total Kepemilikan Kondisi
Jumlah Utilisasi
No. Jenis Prasarana Luas Tera- Tidak
Unit SD SW (Jam/Minggu)
(m2) wat Terawat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Keterangan:
SD = Milik PT/fakultas/jurusan sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 33

 6.3.3 Tuliskan data prasarana lain yang menunjang (misalnya tempat olah raga,
ruang bersama, ruang himpunan mahasiswa, poliklinik) dengan mengikuti
format tabel berikut.
Kepemilikan Kondisi
Jenis Prasarana Jumlah Total Unit
No. Tidak
Penunjang Unit Luas (m2) SD SW Terawat Pengelola
Terawat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Institusi
atau
prodi

Keterangan: SD = Milik PT/fakultas/jurusan sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama.

6.4 Sarana Pelaksanaan Kegiatan Akademik

6.4.1 Pustaka (buku teks, karya ilmiah, dan jurnal; termasuk juga dalam bentuk CD-
ROM dan media lainnya)
Tuliskan rekapitulasi jumlah ketersediaan pustaka yang relevan dengan bidang
program studi dengan mengikuti format tabel berikut.

Jenis Pustaka Jumlah Judul Jumlah Copy

(1) (2) (3)
Buku teks dan handbook 200 (u/ dat nilai 4) Eksampler minimal 5
1 buku u/ 10 mhs, 1
untuk disimpan, 3
untuk di pinjam
Modul praktika/praktik klinik/komunitas
Jurnal yang terakreditasi oleh lembaga
resmi (Dikti. LIPI, dll).
Jurnal internasional* Bs download, mis:
journal perawatan
anak paling tidak 3
seri(nilainya 4)

Majalah ilmiah
Prosiding Sep. konas
keperawatan jiwa
ada prosiding
Total
Catatan * = termasuk e-journal.

6.4.2 Sebutkan sumber-sumber pustaka di lembaga lain (lembaga perpustakaan

lainnya) yang biasa diakses/dimanfaatkan oleh dosen dan mahasiswa
program studi ini. Jika ada kerjasama, bukti agar disiapkan saat asesmen
lapangan.

1. (3s/d 4 sudah nilainya 4)...

2. ...
3. ...
4. dst

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 34

 6.4.3 Tuliskan peralatan utama yang digunakan di laboratorium (tempat praktika, , ruang simulasi, rumah sakit, puskesmas/ klinik kesehatan, dan
sejenisnya) yang dipergunakan dalam proses pembelajaran di jurusan/fakultas/PT dengan mengikuti format tabel berikut.

Rasio Kepemilikan Kondisi

Alat:Mhs per
Rata-rata Waktu
Nama Laboratorium/ Jumlah Kegiatan
No. Jenis Peralatan Utama Penggunaan
Skills Lab Unit Praktika/ SD SW Rusak Baik (Jam/Minggu)
Praktik
klinik/kom
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Lab. Kep. dasar Set memandikan 3 1: 2 jam /
minggu
1 klp = 8
jumlah mhs

kmb kateterisasi

Keterangan:
SD = Milik PT/fakultas/jurusan sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama/Hak Pakai.

Ket ; ada display atau contoh

Buktifisik penjadwalan lab.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 35

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 36
 6.4.4 Lengkapi tabel berikut untuk wahana praktik klinik/ komuniitas dalam satu tahun
terakhir.

Jumlah Komitmen
Nama BOR Jumlah
Daya Tempat Jumlah sebagai
Wahana (tem Mahasiswa Jenis
No. Tampung Tidur Pembim- Wahana
Praktik pat Program Kasus
Mahasiswa bing Klinik Praktik
klinik/kom. tidur) Studi
klinik/kom
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Ket :DAYA TAMPUNG RS. Berapa banyak menampung mhs dari semua institusi yang
masuk praktek dir s.
jumlah mhs yg diturunkan
Surat tugas pembimbing yang dikeluarkan oleh RS
Jenis kasus 10 kasus terbesar pada RS
MOU
BOR ( Tempat tidur)

6.5 Sistem Informasi

6.5.1 Jelaskan sistem informasi dan fasilitas yang digunakan oleh program studi untuk
proses pembelajaran (hardware, software, e-learning, akses on-line ke perpustakaan,
dll.).

6.5.2 Beri tanda √ pada kolom yang sesuai dengan aksesibilitas tiap jenis data, dengan
mengikuti format tabel berikut.

Sistem Pengelolaan Data

Dengan Dengan Dengan
No. Jenis Data Secara Komputer Komputer Komputer
Manual Tanpa Jaringan Jaringan
Jaringan Lokal (LAN) Luas (WAN)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Mahasiswa
2 Kartu Rencana Studi (KRS)
3 Jadwal mata kuliah
4 Nilai mata kuliah
5 Transkrip akademik
6 Lulusan
7 Dosen
8 Pegawai
9 Keuangan
10 Inventaris
11 Perpustakaan

Ket ; kalau sdh bs dibuka di rumah berarti sdh WAN

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 37

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 38
STANDAR 7. PENELITIAN, PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT, DAN
KERJASAMA
BERKAITAN DENGAN STANDAR 6

7.1 Penelitian Dosen Tetap yang Bidang Keahliannya Sesuai dengan Program Studi

7.1.1 Tuliskan jumlah judul penelitian* yang sesuai dengan bidang keilmuan program studi,
yang dilakukan oleh dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan program
studi selama tiga tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut.

Sumber Pembiayaan TS-2 TS-1 TS

(1) (2) (3) (4)
Pembiayaan sendiri oleh peneliti
PT yang bersangkutan
Kemdikbud
Institusi dalam negeri di luar
Kemdikbud
Institusi luar negeri
Jumlah
Catatan: (*) sediakan data pendukung pada saat asesmen lapangan

7.1.2 Tuliskan judul artikel ilmiah/karya ilmiah/karya seni/buku yang dihasilkan selama tiga
tahun terakhir oleh dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan program
studi dengan mengikuti format tabel berikut.
Tahun Jumlah Dosen yang
Dihasilkan/
Nama-nama Penyajian Terlibat Kegiatan Tingkat
No. Judul Dipublikasikan
Dosen / Nasio Interna-
pada Lokal
Publikasi -nal sional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah nc= nb= na=

Catatan: = Untuk jurnal ilmiah tingkat nasional, yang dimaksud adalah jurnal yang telah terakreditasi
oleh Dikti/LIPI. Jika tidak terakreditasi Dikti/LIPI, digolongkan jurnal tingkat lokal.

7.1.3 Sebutkan karya dosen dan atau mahasiswa program studi yang telah memperoleh
Hak atas Kekayaan Intelektual (Paten/HaKI) atau karya yang mendapat
pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/ internasional selama tiga tahun
terakhir.

Nama Karya*
Karya yang Mendapat
No.
Paten/HaKI Pengakuan/Penghargaan dari Lembaga
Wilayah/Nasional/Internasional
(1) (2) (3)
1
2
Dst.
* Lampirkan surat paten/HaKI atau surat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/
internasional.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 39

7.2 Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (PkM)

7.2.1 Tuliskan jumlah kegiatan pelayanan/pengabdian kepada masyarakat (*) yang sesuai
dengan bidang keilmuan program studi selama tiga tahun terakhir yang dilakukan oleh
dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan Program Studi dengan mengikuti
format tabel berikut.
Sumber Dana Kegiatan Pengabdian
TS-2 TS-1 TS
kepada Masyarakat
(1) (2) (3) (4)
Pembiayaan sendiri oleh dosen
PT yang bersangkutan
Kemdikbud
Institusi dalam negeri di luar Depdiknas
Institusi luar negeri
Catatan: (*) Pengabdian kepada masyarakat adalah penerapan bidang ilmu untuk menyelesaikan
masalah di masyarakat (termasuk masyarakat industri, pemerintah, dsb.)

7.2.2 Adakah mahasiswa yang dilibatkan dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat
dalam tiga tahun terakhir?
 Tidak

 Ya
Jika Ya, jelaskan tingkat partisipasi dan bentuk keterlibatan mahasiswa dalam kegiatan
pengabdian kepada masyarakat.

7.3 Kegiatan Kerjasama dengan Instansi Lain

7.3.1 Tuliskan instansi dalam negeri yang menjalin kerjasama* yang terkait dengan program
studi/jurusan dalam tiga tahun terakhir.

Kurun Waktu
Jenis
No. Nama Instansi Kerjasama Manfaat yang Telah Diperoleh
Kegiatan
Mulai Berakhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
dst.
Catatan : (*) dokumen pendukung disediakan pada saat asesmen lapangan

7.3.2 Tuliskan instansi luar negeri yang menjalin kerjasama* yang terkait dengan program
studi/jurusan dalam tiga tahun terakhir.

Kurun Waktu
Jenis
No. Nama Instansi Kerjasama Manfaat yang Telah Diperoleh
Kegiatan
Mulai Berakhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
dst.
Catatan : (*) dokumen pendukung disediakan pada saat asesmen lapangan.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 40

 DAFTAR LAMPIRAN

A. LAMPIRAN YANG HARUS DIKIRIM BERSAMA BORANG

No. Nomor Butir Keterangan

1 - Fotokopi SK pendirian Program Studi.
2 - Fotokopi SK izin operasional Program Studi.
3 4.3.1 Fotokopi ijazah, NIDN, jabatan akademik dan sertifikat pendidik
dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan Program Studi.
4 4.3.2 Fotokopi ijazah, NIDN, jabatan akademik dan sertifikat pendidik
dosen tetap yang bidang keahliannya di luar bidang Program Studi.
5 4.4.1 Fotokopi ijazah, NIDN, jabatan akademik dan sertifikat pendidik
dosen tidak tetap.
6 5.2.3 Contoh soal ujian dalam satu tahun terakhir untuk lima mata kuliah
keahlian berikut silabusnya/RPP.
7 7.1.3 Surat paten HaKI atau surat pengakuan/penghargaan terhadap
karya dosen atau mahasiswa dari lembaga nasional atau
internasional.
,

B. LAMPIRAN YANG HARUS DISEDIAKAN PROGRAM STUDI PADA SAAT ASESMEN

LAPANGAN

No. Nomor Butir Keterangan

1 1.1.1 Dokumen Visi, Misi dan tujuan program studi
2 1.1.2 Dokumen Renstra program studi
3 1.2 Bukti tentang upaya sosialisasi visi, misi, tujuan dan renstra program
studi
4 2.1 Dokumen tentang tata cara pemilihan pimpinan, aturan etika dosen,
etika mahasiswa, etika tenaga kependidikan, sistem penghargaan
dan sanksi, serta pedoman dan prosedur pelayanan.
5 2.2 Dokumen tentang sk ketua program studi, ijazah, publikasi jurnal, sk
yang terkait pola kepemimpinan
6 2.3 Dokumen tentang pengelolaan program studi
7 2.4 Dokumen tentang sistem penjaminan mutu ( kebijakan, system
dokumentasi, tindak lanjut)
8 2.5 Dokumen (kuesioner dan hasil) kajian proses pembelajaran melalui
umpan balik dari dosen, mahasiswa, alumni, dan pengguna lulusan.
9 3.1.1 Daftar lulusan dalam lima tahun terakhir (termasuk IPK)
10 3.1.2 Dokumen tentang prestasi/penghargaan/prestasi mahasiswa
11 3.2 Dokumen tentang lulus uji kompetensi
12 3.3 Dokumen pendukung pelayanan kepada mahasiswa.
13 3.4 Dokumen pendukung kegiatan yang merupakan upaya program
studi mencari tempat kerja bagi lulusannya.
14 3.5 Dokumen (kuesioner dan hasil) kinerja lulusan oleh pihak pengguna.
15 3.5.5 Dokumen tentang pemesanan lulusan dari lembaga/instansi/industri
16 3.6 Laporan kegiatan himpunan alumni.
17 4.1 Pedoman tertulis tentang sistem seleksi, perekrutan, penstafan,
retensi dan pemberhentian dosen dan tenaga kependidikan.
18 4.2 Pedoman tertulis tentang monitoring dan evaluasi, serta rekam jejak
kinerja akademik dosen dan tenaga kependidikan.
19 4.3.3 Bukti tentang kinerja dosen di bidang pendidikan, penelitian,
pelayanan/pengabdian kepada masyarakat
20 4.5.1 Bukti kekegiatan tanaga ahli/pakar dari luar PT
21 4.5.2 Bukti pengembangan dosen (tugas belajar) dalam bidang yang
sesuai program studi
BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 41
 No. Nomor Butir Keterangan
22 4.5.3 Bukti kegiatan dosen tetap dalam seminar ilmiah/ lokakarya/
penataran.
23 4.5.4 Bukti pencapaian prestasi/reputasi dosen.
24 4.5.5 Fotokopi bukti keikutsertaan dosen tetap dalam organisasi
keilmuan/profesi.
25 4.6.1 Fotokopi ijazah dan sertifikat tenaga kependidikan.
26 5.1 Dokumen tentang naskah akademik
27 5.1.2.1 Silabus dan SAP / RPP dan RAP tiap mata kuliah.
28 5.1.2.2 Modul praktikum/praktek untuk setiap kegiatan praktikum/praktek.
29 5.2.1 Dokumen pendukung monitoring perkuliahan
30 5.3 Dokumen pendukung kegiatan peninjauan kurikulum.
31 5.3.2 Bukti hasil peninjauan silabus/SAP/RPP mata kuliah
32 5.5.2.1 Panduan karya/tugas akhir.
33 5.5.2.4 Bukti penunjukan pembimbing karya tulis/ tugas akhir
34 5.6 Bukti upaya perbaikan kualitas pembelajaran
35 5.6 Dokumen pendukung peningkatan suasana akademik
36 5.9 Pedoman sistem keselamatan kerja.
37 6.1 Notulen rapat/ bukti keterlibatan PS dalam perencanaan anggaran
dan pengelolaan dana.
38 6.2.1 Bukti perolehan dan alokasi dana
39 6.2.2 Dokumen kontrak penelitian.
40 6.3 Bukti kepemilikan sarana dan prasarana, bukti utilisasi
41 6.4.1 Daftar pustaka yang relevan dengan PS, yang dipilah berdasarkan
kategorinya.
42 6.4.2 Bukti MOU kerjasama dengan lembaga perpustakaan lain (jika ada).
43 6.4.4 Dokumen komitmen (MOU) sebagai wahana praktik
44 6.5.1 Daftar software yang relevan dan petunjuk penggunaan SIM.
45 7.1.1 Hasil penelitian (rekapitulasi judul dan dokumen laporan penelitian)
yang jumlah judulnya ada dalam borang.
46 7.1.2 Artikel / karya ilmiah/ buku yang dihasilkan dosen tetap dalam tiga
tahun terakhir.
47 7.2.1 Hasil pelayanan/pengabdian kepada masyarakat (rekapitulasi judul
dan dokumen laporan PkM) yang jumlah judulnya ada dalam
borang.
48 7.3.1 Dokumen pendukung kegiatan kerjasama dengan instansi dalam
negeri.
49 7.3.2 Dokumen pendukung kegiatan kerjasama dengan instansi luar
negeri.

BAN-PT: Borang Akreditasi Program Studi Diploma III Keperawatan 2014 42