KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI EKONOMI PEMBANGUNAN
Sekretariat: Jl. Raya Telang PO. BOX. 02 Kamal – Bangkalan 69162
E-mail: hmp.ep.utm@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN J-STAFF ( JUNIO STAFF)

HIMPUNAN MAHASISWA PRODI EKONOMI PEMBANGUNAN

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA 2023

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Prodi / Kelas :
PAS FOTO
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir : 3X4

Alamat Asal :
Alamat Kost :
No. Hp (WA) :
FB / Twitter / Instagram :
Email :
Motto Hidup :

Pilihan Staff :
A. KEILMUAN
B. MINAT & BAKAT
C. INFOKOM
D. POSDM
E. ADVOKESMA
F. PHS
Beri tanda (O) pada Divisi yang dipilih

Motivasi Mendaftar J-STAFF( Junio STAFF MAGANG) HMP EP-2023

Alasan Memilih Divisi

Keahlian Yang Dimiliki

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI EKONOMI PEMBANGUNAN
Sekretariat: Jl. Raya Telang PO. BOX. 02 Kamal – Bangkalan 69162
E-mail: hmp.ep.utm@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

PENDIDIKAN FORMAL
NO NAMA LEMBAGA KETERANGAN

PENGALAMAN ORGANISASI
NO NAMA ORGANISASI JABATAN KETERANGAN
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI EKONOMI PEMBANGUNAN
Sekretariat: Jl. Raya Telang PO. BOX. 02 Kamal – Bangkalan 69162
E-mail: hmp.ep.utm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .....................................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa : .....................................................................................................

Dengan segala kesadaran diri dan sesuai dengan hati nurani saya, saya menyatakan bahwasanya saya
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) untuk menjadi bagian dari J-STAFF (JUNIO STAFF) di
Himpunan Mahasiswa Prodi Ekonomi Pembangunan (HMP EP) Universitas Trunojoyo Madura
periode 2023 dan saya SIAP melaksanakan amanat yang saya emban/terima dengan ikhlas dan
sebaik-baiknya. Apabila saya tidak melaksanakan tanggung jawab saya, maka saya siap menerima
sanksi yang diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya.

Bangkalan, 2023
Mengetahui,

Materai
10000
........................................…
NIM.

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI EKONOMI PEMBANGUNAN
Sekretariat: Jl. Raya Telang PO. BOX. 02 Kamal – Bangkalan 69162
E-mail: hmp.ep.utm@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua :
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya orang tua dari :

Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :

Saya mendukung dan mengizinkan sepenuhnya apabila anak saya tersebut mengikuti J-STAFF
dan menjadi JUNIO STAFF HMP-EP periode 2023.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
agar dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

, 2023

........................................………
(Nama Orang Tua)