KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
Telp./Fax. (0921) 3110901 – 3110903 Em ail :lppm.unkhair@ gmail.com/p2km.unkhair@gmail.com

BIODATA PESERTA

I. IDENTITAS
1. Nama : RANDY PRATAMA
2. NPM : 0726 14 11 027
3. Semester : VI (ENAM)
4. Prodi/Jurusan : ARSITEKTUR
5. Fakultas : TEKNIK
6. Tempat/TglLahir : LUWUK, 15 MEI 1996
7. Agama : ISLAM
8. Alamat Sekarang : KEL. JAMBULA

II. PEKERJAAN
1. Jenis Pekerjaan :-
2. Alamat Instansi :-
3. No. Tlp/Fax Kantor :-

Demikian Biodata Peserta ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Ternate,.…,……..…………2017

Yang Membuat

(…………………………………….)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
Telp./Fax. (0921) 3110901 – 3110903 Em ail :lppm.unkhair@ gmail.com/p2km.unkhair@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Nama Lengkap : MEGA ROSMEDYAWATI. SKM

Tempat/TglLahir : AMASING KOTA 06 MEI 1988

Pekerjaan : PTT

Alamat : KEL. TANAH TINGGI

No Tlp/HP : 081244304242

Adalah Orang Tua/ Wali Dari :

Nama Lengkap : RANDY PRATAMA

Tempat/TglLahir : LUWUK, 15 MEI 1996

Fakultas/Program Studi : TEKNIK ARSITEKTUR

Alamat : KEL. JAMBULA

No Tlp/HP : 082271454174

Dengan ini memberikan ijin kepada Putra/Putri kami untuk mengikuti KUBERMAS (Kuliah
Berkarya dan Bermasyarakat) Angkatan I Tahun 2017/2018 Universitas Khairun

Ternate,….…,……..…………2017

Yang Membuat

(…………………………………….)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
Telp./Fax. (0921) 3110901 – 3110903 Em ail :lppm.unkhair@ gmail.com/p2km.unkhair@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RANDY PRATAMA

NPM : 0726 14 11 027

Prodi/Jurusan : ARSITEKTUR

Fakultas : TEKNIK

Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti KUBERMAS saya akan:

1. Mengikuti dan menjalankan semua peraturan yang dilakukan PPKM/ Panitia

KUBERMAS Universitas Khairun dan peraturan /Norma/Adat Istiadat, yang berlaku di
Daerah/Lokasi KUBERMAS jika melanggar peraturan/Norma/Adat Istiadat Maka saya
siap menerima sanksi apapun termasuk digugurkan daripeserta KUBERMAS.
2. Siap ditempatkan pada seluruh Daerah (Lokasi KUBERMAS)
3. Sanggup menjaga nama baik Almamater selama melakukan KUBERMAS

Demikian pernyataan ini buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun.

Ternate,….…,……..…………2017
Yang Membuat

(…………………………………….)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
Telp./Fax. (0921) 3110901 – 3110903 Em ail :lppm.unkhair@ gmail.com/p2km.unkhair@gmail.com

KELENGKAPAN BERKAS PESERTA KUBERMAS

Pada Saat Pengambilan Berkas KUBERMAS Kepada Panitia, Peserta Harus Melengkapi Berkas
KUBERMAS Yang Terdidri Dari:

Surat Keterangan Dari Dokter 1 Lembar

Foto Copy Bukti Pembayaran KUBERMAS 1 Lembar (Asli)

Surat Izin Dari Pimpinan Instansi Bagi Mahasiswa yang Sudah Bekerja

Biodata Peserta

Surat Pernyataan Sebagai Peserta KUBERMAS