KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp. (0370) 636126, Fax (0370) 636523

PERMOHONAN PINDAH KULIAH

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Unram
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : …………………………
NIM : F1A………….
Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Sipil
Program Studi : S1 Teknik Sipil (Reguler Pagi/Reguler Sore)*
Pendidikan Terakhir : ..…………………………
Asal Sekolah : ..…………………………
Dosen Wali : ..…………………………
Nama Orang Tua/Wali : …………………………..
Alamat Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………
No. Telp. : ……………………….
Dengan ini mengajukan permohonan pindah kuliah dari Jurusan Teknik Sipil Fakultas
Teknik Universitas Mataram ke
……………………………………………………………... dengan alasan
…………………………………………………………………………… dan terakhir saya
tercatat sebagai mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Unram pada semester
…………………………tahun akademik …………/………….

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mataram, …………..
Pemohon,

___________________
NIM.

Mengetahui,
Orang Tua / Wali, Dosen Wali,

_______________________ _______________________
NIP.
Persyaratan :
1. Melampirkan surat keterangan bebas Perpustakaan FT, UPT Perpustakaan Unram dan
Perpustakaan Daerah.
2. Melampirkan surat keterangan bebas pinjaman Lab Struktur, Transport, Hidro dan
Mekanika Tanah
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp. (0370) 636126, Fax (0370) 636523

SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM

Ketua Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas Mataram menerangkan bahwa :

Nama : Gauris Panji Er Lambang

NIM : .F1A 016 049

Telah bebas dari peminjaman/tanggungan di laboratorium sebagai berikut :

No Laboratorium Nama Teknisi Tanda Tangan

1 Laboratorium Struktur Imam Hadiwijaya, ST., MT. 1. ...................

2 Laboratorium Hidrolika Sukarsah, ST 2. ..................

3 Laboratorium Transportasi Khairul Fahmi, ST. 3. ...................

4 Laboratorium Geoteknik Masyhari, A.Md. 4. ..................

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan yudisium

Mataram, ...................................
Jurusan Teknik Sipil
Ketua,

Jauhar Fajrin, ST., MSc(Eng)., Ph.D.

NIP. 197406071998021001