UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

PROGRAM STUDI ILMU KOMUNIKASI
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelam Kartasura Telp (0271) 717417, 719483 Fax. (0271)
715448

SURAT PENGAJUAN PEMINJAMAN

PERALATAN LABORATORIUM

Kepada Yth.
Kepala Prodi Ilmu Komunikasi
Fakultas Komunikasi dan Informatika UMS

Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIM :

Mengajukan permohonan peminjaman peralatan laboratorium Prodi Ilmu Komunikasi untuk

melakukan skripsi / penelitian / praktikum / acara ............................... di :
Laboratorium :
Waktu peminjaman :
Digunakan di :

Peralatan yang dipinjam : 1.

2.
3.

Atas perhatian dan kesediannya memberikan izin, diucapkan terima kasih.

Surakarta,
Yang mengajukan,

................................................
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
PROGRAM STUDI ILMU KOMUNIKASI
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelam Kartasura Telp (0271) 717417, 719483 Fax. (0271)
715448

BERITA ACARA PEMINJAMAN

PERALATAN LABORATORIUM

Pada hari ini, ........................................., tanggal ............................ bertempat di Laboratorium

Prodi Ilmu Komunikasi :

Telah dilakukan serah terima peminjaman alat-alat laboratorium tersebut dibawah ini :

1.

2.

3.

Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut diatas kami semua mengetahui dan
menyatakan bahwa semua alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi normal.

Surakarta,

Yang Menyerahkan Peminjam

Laboran Lab, ............

.................................. ..................................

Mengetahui/Menyetujui,

Kepala Lab, ....................

.........................................