No.1.1/1/Lab.

THH

Rangkap 3

Kepada
Yth. Ketua Departemen Teknologi Hasil Hutan
Fakultas Kehutanan UGM

SURAT PERMOHONAN PEMAKAIAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .………………………………………………NIM : .......................
Instansi : ………………………………………………………………............
Alamat Instansi/ Rumah : ………………………………………………………….............
No. Telp./HP : …………………………………………………………........……....
Nama Pembimbing : ............................................................................................................
Memohon untuk menggunakan fasilitas Laboratorium Departemen Teknologi Hasil
Hutan Fakultas Kehutanan UGM untuk (riset, praktikum) dengan (Judul/Objek):
……………………….……………………………………………………………..............
……………………….……………………………………………………………..............
Lamanya pemakaian laboratorium 3 bulan, dari tanggal ………….....................… s/d
…………....…....................... dan pelaksanaannya akan dilakukan di Laboratorium :

1. Laboratorium Sifat Dasar Kayu

2. Laboratorium Pengolahan Hasil Hutan
3. Laboratorium Pembentukan dan Peningkatan Kualitas Kayu
4. Laboratorium Konversi Kimia Biomaterial
4.1 Sub Laboratorium Kimia dan Serat Kayu
4.2 Sub Laboratorium Hasil Hutan Non Kayu
4.3 Sub Laboratorium Energi Biomasa
5. Laboratorium Rekayasa Biomaterial
5.1 Sub Laboratorium Penggergajian dan Papan Majemuk
5.2 Sub Laboratorium Pengeringan dan Pengawetan Kayu
6. UPT Mekanika Kayu

Selama menggunakan Laboratorium saya akan mengutamakan keselamatan,

kebersihan dan keamanan, serta mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku. Setelah
penelitian berakhir, maka akan segera menyelesaikan segala urusan administrasi
kepada ketua laboratorium selambat-lambatnya 1 minggu setelah penelitian selesai
untuk memenuhi syarat bebas laboratorium.

Mengetahui/setuju : Yogyakarta, ……………..

Ketua/Sekretaris Departemen THH Pemohon,

……………………………. ……………………………

Tembusan :
1. Kepala Laboratorium ybs.
2. Mahasiswa yang bersangkutan
3. Laboran yang ditunjuk
4. Arsip Sekretariat (Departemen THH)

Catatan : Penelitian mahasiswa S1 Fakultas Kehutanan UGM tidak dipungut biaya, kecuali untuk:
1. Apabila menggunakan mesin penggergajian, planer, dan chamber pengering kayu, maka biaya
pengasahan pisau, bahan bakar dan bahan habis pakai lainnya diadakan oleh mahasiswa yang
bersangkutan.
2. Biaya penggantian bahan kimia yang digunakan dan bila memecahkan peralatan gelas.
 No.1.2/1/Lab.THH

BLANGKO PENUGASAN TENAGA BANTU/LABORAN

(UNTUK MEMBANTU MAHASISWA/PENGGUNA DARI LUAR)

Kepada Sdr. Laboran :

1. ...........................................................
2. ...........................................................

Rincian Kegiatan :
(Agar disarikan dari Proposal/Rencana Kegiatan yang akan dilakukan di Lab. THH Fakultas
Kehutanan UGM)

No. Jumlah
Nama Kegiatan/Penelitian Tempat/Lab.
sampel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Agar dibantu dalam kegiatan/penelitian yang bersangkutan sampai selesai, dan segera
melapor apabila ada hal-hal yang tidak sesuai atau apabila penelitian sudah selesai.

Yogyakarta, …………………
Ketua/ Wakil Laboratorium: Mengetahui Pembimbing

..………………………………… ..............................................

Tanggal mulai penugasan: Perkiraan jangka waktu Tanggal selesai tugas:

pelaksanaan tugas

Pemberi tugas: Pelaksana tugas: