Sekolah Ilmu dan Teknologi Hayati

Institut Teknologi Bandung

IJIN PELAKSANAAN PEMAKAIAN LABORATORIUM UNTUK TUGAS AKHIR

Nama Mahasiswa : ......................................................No. Kontak ............................

NIM : ......................................................................................................
Prodi : ......................................................................................................

Nama Pembimbing : 1. ..................................................No. Kontak ............................

2. ..................................................No. Kontak ............................

Waktu Penelitian : Sesi I (08.00 s.d 12.00 WIB) Sesi II (13.00-17.00)

Hari .............................................................................................
Mulai Tanggal ................................ s/d ........................................

Tempat Penelitian : 1. ...................................................................................................

2. ...................................................................................................

Bamdung, ....................................

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pemohon

(.....................................) (....................................)
NIP. NIM.

Catatan: Disetujui/Tidak Disetujui

Mohon Koordinasi dengan staf SP SITH. Koordinator K3G SITH ITB
Mohon jaga kebersihan, ketertiban dan keamanan Kampus Jatinangor
Lab/ruangan selama bekerja.
Pada waktu pelaksanaan kerja, surat ini harus selalu dibawa.

Dr. Ir. Asep Hidayat, MP.

Nopeg. 111000009

TEMBUSAN : 1. DIREKTUR SARANA DAN PRASARANA ITB

2. WAKIL DEKAN BIDANG SUMBERDAYA SITH-ITB
2. KASUBBAG SARANA DAN PRASARANA SITH-ITB
3. PENGELOLA LAB
4. ARSIP UNTUK YANG BERSANGKUTAN