Kepada Yth.
Direktur Sekolah Pascasarjana
Universitas Pendidikan Indonesia
Nama : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Status : Pembayar/BPPDN/Kerjasama *
..........................................................................................................
Telp/HP : ..........................................................................................................
Besar harapan saya kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan ini. Atas perhatian dan
persetujuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Bandung, ........................................
Mengetahui,
Ketua Program Studi, Pemohon,
........................................ ........................................
NIP.