PERSYARATAN

SEMINAR KELAYAKAN
TESIS
 Gorontalo, …………………………..

Hal: Permohonan Mengikuti Seminar Kelayakan Tesis

Yth. Direktur Pascasarjana

Universitas Negeri Gorontalo
di Gorontalo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………
Angkatan : …………………………………………………

Bermohon kiranya saya dapat diterima dan diproses untuk mengikuti Seminar Kelayakan Tesis pada Pascasarjana
Universitas Negeri Gorontalo. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan semua persyaratan yang
telah ditetapkan oleh pihak Pascasarjana UNG yaitu fotokopi slip pembayaran SPP dari semester I sampai
dengan semester terakhir.

Demikian permohonan ini diajukan, atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yang bermohon,

Wakil Direktur II

Prof.Dr. Weny J.A. Musa, M.Si ……………………………..

NIP. 196608221991032002 NIM.

Cat: Pelaksanaan ujian paling cepat 1 minggu setelah pemasukan berkas ke bagian akademik
 Gorontalo, …………………………..

Hal: Permohonan Mengikuti Seminar Kelayakan Tesis

Yth. Direktur Pascasarjana

Universitas Negeri Gorontalo
di Gorontalo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………
Angkatan : …………………………………………………

Bermohon kiranya saya dapat diterima dan diproses untuk mengikuti Seminar Kelayakan Tesis pada Pascasarjana
Universitas Negeri Gorontalo. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan semua persyaratan yang
telah ditetapkan oleh pihak Pascasarjana UNG sebagai berikut:

1. Asli Lembar Persetujuan Pembimbingan. □

2. Bukti telah melakukan penelitian dari instansi tempat penelitian. □
3. Lembar Tanda Persetujuan Perbaikan Hasil Seminar Proposal Tesis. □
4. Lembar Persetujuan Kesediaan Hadir Seminar Kelayakan Tesis. □
5. Naskah Tesis yang sudah dijilid, sejumlah dosen penguji. □
6. Transkrip Nilai Sementara □
7. Hasil Uji Plagiarisme (di bawah 25%) □
8. Kartu Kontrol Kehadiran Seminar Kelayakan Tesis. □
9. Formulir Review Format Penulisan Tesis □

Demikian permohonan ini diajukan, atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yang bermohon,
Wakil Direktur I

Prof. Dr. Ir. Hasim, M.Si, CIQaR ……………………………..

NIP. 196912311994031014 NIM.
 TANDA PERSETUJUAN KESEDIAAN HADIR SEMINAR PROPOSAL/
SEMINAR KELAYAKAN/ UJIAN TESIS*)

Nama Mahasiswa : …………………………………………

NIM : …………………………………………
Program Pendidikan : …………………………………………
Program Studi : …………………………………………
Angkatan : …………………………………………
Judul Tesis : ……………………..………………………………………….
……………………..………………………………………….
……………………..………………………………………….
……………………..………………………………………….

Kesediaan Waktu
Tanda
No. Nama Dewan Penguji
Hari/ Tangan
Waktu
Tanggal

1.

2.

3.

4.

5.

Gorontalo, …………………………
Ketua Program Studi,

………………………………………
NIP.
*) Pilih salah satu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
PASCASARJANA
Jalan Jenderal Sudirman No. 6 Kota Gorontalo, 96128
Telepon (0435) 821125-831984 Fax (0435) 821752-827690
Laman :http://www.ung.ac.id

TANDA PERSETUJUAN PERBAIKAN SEMINAR PROPOSAL TESIS

Nama Mahasiswa : Karsum Y. Nauko

NIM : 717522010
Program Studi : Pascasarjana Kesehatan Masyarakat
Angkatan : II (Dua)
Judul Penelitian : Efektivitas Proprioceptive Neuromuscular Facilitation dan
Strengthening Excercise Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot
Tangan Pasien Stroke di RSUD Tani dan Nelayan Kabupaten
Boalemo
Berdasarkan Seminar Proposal yang telah dilaksanakan pada tanggal..........bulan. tahun
20........ diterangkan bahwa yang bersangkutan telah` melakukan perbaikan/penyempurnaan
Proposal Penelitian. Perbaikan Proposal Penelitian tersebut telah ditujukan kepada Pembimbing
dan Penguji dan telah mendapat persetujuan. Dengan demikian yang bersangkutan sudah dapat
melaksanakan Penelitian.
Menyetujui Tanda tangan
1. Pembimbing I Dr. Lin .......................
Tangal disetujiui ................................................... .......................
2. Pembimbing II ……………………………………. .......................
Tangal disetujiui ................................................... .......................
3. Penguji I ……………………………………. ......................
Tangal disetujiui ................................................... .......................
4. Penguji II ……………………………………. .......................
Tangal disetujiui ................................................... .......................

Gorontalo, …………………………
Ketua Program Studi,

…………………………………….
NIP.