Palembang, September 2022

Hal : Permohonan Izin Penggunaan Laboratorium

Untuk Kegiatan Praktikum

Kepada Yth :
Kepala Laboratorium IPA
Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Raden Fatah Palembang
di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Andi Putra Sairi, M.Pd.
NIP : 198905102018011003
Dosen Program Studi : Pendidikan fisika
No Handphone : 085274100589

Sebagai pengampu Mata Kuliah Praktikum fisika dasar bermaksud mengajukan permohonan
izin penggunaan Laboratorium Fisika*) beserta alat dan bahan yang dibutuhkan dalam
kegiatan Praktikum. Seluruh kegiatan praktikum yang dilakukan akan dilaksanakan sesuai
aturan laboratorium dan menerapkan protokol kesehatan pada masa pandemi COVID-19.

Berikut saya lampirkan:

1. Form peminjaman alat dan penggunaan bahan habis pakai**;
2. Surat pertanggung jawaban**;
3. Jadwal praktikum (hari, tanggal, dan waktu);
4. Daftar nama kelompok praktikan.

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan saya menyatakan akan bertanggung jawab
sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat-alat tersebut selama saya pinjam.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Koordinator Laboratorium / Dosen

Pengampu Mata Kuliah***,

Andi Putra Sairi, M.Pd.

NIP.198905102018011003

*tulis nama laboratorium yang digunakan

**format terlampir
*** coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
RADEN FATAH PALEMBANG
FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
LABORATORIUM IPA
e-mail: labipafitk_uin@radenfatah.ac.id

Peminjaman Alat Laboratorium

Dokumen No: …../FORM/LAB.IPA/FITK/2022

Nama Dosen : Andi Putra Sairi, M.Pd.

NIP : 198905102018011003
Mata Kuliah : Praktikum fisika dasar
Laboratorium : Fisika
Keperluan Alat : Praktikum

Tanggal Tanggal
No Topik Nama Alat
Jumlah Peminjaman Pengembalia Ket
. Praktikum (Ukuran)
n
01. Bandul Perangkat 1 Buah
Matematis statif
Beban 1 Buah
Stopwatch 1 Buah
Penggaris 1 Buah
Tali 1 Buah

Petugas Laboratorium, Peminjam,

……………………………….. ………………………………..
NIK. ……………………………… NIK/NIDN. …………………………….
 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
RADEN FATAH PALEMBANG
FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
LABORATORIUM IPA
e-mail: labipafitk_uin@radenfatah.ac.id

Penggunaan Bahan Habis Pakai

Dokumen No: …../FORM/LAB.IPA/FITK/2022

Kolom dan baris tabel bisa ditambah/dihapus sesuai keperluan

Nama Dosen : ……………………………………………
NIDN/NIP : ……………………………………………
Mata Kuliah : ……………………………………………
Laboratorium : ……………………………………………
Keperluan Bahan : Praktikum

Jumlah
No. Topik Praktikum Bahan Habis Pakai Ket
(satuan)

*dst

Petugas Laboratorium, Peminjam,

……………………………….. ………………………………..
NIK. ……………………………… NIK/NIDN. …………………………….
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN
PEMINJAMAN ALAT / INSTRUMEN LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………..
NIP/NIDN : ……………………………...
No. HP : ………………………………
Dosen Program Studi : ………………………………

No. Nama Alat / Instrumen Jumlah / Banyaknya Running Keterangan

Dst.

Menyatakan bersedia menjaga alat / instrumen yang saya pinjam dengan sebaik-baiknya.
Saya bersedia bertanggung jawab dan mengganti alat tersebut jika terjadi kerusakan
atau kehilangan disesuaikan dengan jumlah serah terima pada saat peminjaman alat /
intrumen.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palembang, …………………..
Yang membuat pernyataan,

…………………………………….
NIP/NIDN. ……………………….