KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN
Jalan Raya Kampus Jineng Dalem
Laman www.undiksha.ac.id

PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Nomor :
Perihal : Permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium
Kepada Yth.
Kepala Laboratorium ....................
Jurusan/Prodi.............
di ...................

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktikum/Penelitian/Pengabdian kepada

Masyarakat/......................................................................................................, kami yang bertanda
tangan di bawah ini,
Nama :......................................................................................
NIP/NIM :......................................................................................
Program Studi/instansi : ..............................................................................
Memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium ..............................
Prodi/Jurusan..................... dari tanggal ............ sampai dengan ..................., dengan
menggunakan ruang laboratorium, alat dan atau bahan sebagai berikut :
1. Ruang laboratorium :
2. Alat/ Bahan :
Demikian permohonan izin ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
...................., ....................20

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pemohon,

............................................
………………………………
NIP. NIP/NIM

Mengetahui
Koordinator Laboratorium

............................................
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN
Jalan Raya Kampus Jineng Dalem
Laman www.undiksha.ac.id

FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN

PERALATAN LABORATORIUM

NAMA : .........................................................................
NIM : .........................................................................
SEMESTER : .........................................................................
MATAKULIAH : .........................................................................

Peminjaman Pengembalian
No Tanggal Nama Barang Jumlah Tanggal Kelengkapan Keterangan
Atas pengajuan peminjaman alat-alat tersebut diatas, saya bertanggung jawab untuk
mengembalikan alat-alat tersebut setelah selesai dipergunakan dalam keadaan baik dan lengkap.
Kami akan mematuhi tata tertib yang berlaku di laboratorium.

. .........., .........................2
0

Mengetahui
Petugas Laboratorium Yang Meminjam

............................................ ............................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN
Jalan Raya Kampus Jineng Dalem
Laman www.undiksha.ac.id

JURNAL PENGGUNAAN LABORATORIUM

Laboratorium :

No Hari/ Jam Penanggung Kode Kegiatan Peminjaman Paraf Paraf

tanggal mulai- jawab MK MK Praktiku alat pengguna instruktur
selesai m
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN
Jalan Raya Kampus Jineng Dalem
Laman www.undiksha.ac.id
JURNAL PRAKTIK LABORATORIUM PRODI KEBIDANAN
Tahun Ajaran:

Mata Kuliah : PJMK :

Semester : Kelas :

Perte Hari/ Uraian Materi Metode Kehadiran Tanda tangan Keter

muan Tanggal Mahasiswa Dosen angan
Ke /jam Pengajar

Mengetahui,
Kaprodi Kebidanan Korti,
Ni Nyoman Ayu Desy Sekarini, S.ST.,M.Keb ( )
NIP198612272019032006 NIM:
LOGBOOK PENGGUNAAN ALAT LABORATORIUUM

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN
Jalan Raya Kampus Jineng Dalem
Laman www.undiksha.ac.id

Nama Alat :
No Hari/tanggal Nama pengguna/kelas Paraf Jam Jam Lama Kondisi alat Instruktur Paraf
pengguna mulai selesai waktu Baik Rusak instruktur
 LOGBOOK PENCAPAIAN KETERAMPILAN PRAKTEK LABORATORIUM
(sudah disediakan dalam bentuk buku log, terpisah dari format ini)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
FAKULTAS KEDOKETRAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN
Jalan Raya Kampus Jineng Dalem
Laman www.undiksha.ac.id

No Kompetensi Keterampila Hari/Tanggal Proses Pencapaian Komentar Tanda Keter

n Pelaksanaan Keterampilan Pembimbing Tangan angan
Pembimbi
ng
Bimbinga Mandiri
n (B) (M)