TUGAS

DOKUMENTASI KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN MODEL SOAP & VARNEY

DOSEN PENGAMPU :

Ni Komang Sulyastini S.ST., M.Pd

Disusun Oleh:

Putu Ika Sintiana 2006091043

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

FAKULTAS KEDOKTERAN

PRODI D3 KEBIDANAN

SINGARAJA

2021
Ny.A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 maret
2007. Hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28
Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemah pandangan berkunang-kunang. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmHg, S : 36,5 ºC, N : 80 x/menit, R : 20
x/menit, Hb : 8 Gr/dl, konjungtiva pucat dan DJJ 144 x/menit teratur, terdengar di
perut ibu sebelah kiri.

Model pendokumentasian varney

a. Pengkajian data
1. Data umum :
Nama : Ny . A
Umur : 28 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Delod Margi, Desa Sari Mekar, Kecamatan
Buleleng, Kabupaten Buleleng.
2. Alasan berkunjung
Ibu mengatakan datang untuk memeriksakan kehamilan
3. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 28 Mei 2006
Ibu merasakan gerakan janin sebelah kanan, mengeluh pusing, lemah, dan
pandangan berkunang-kunang
4. Riyawat kehamilan dan persalinan yang lalu
UK 39 minggu / aterm
Tidak ada penyulit
Persalinan normal & spontan
BB bayi = 2680 g
 Bersalin di BPM
IMD (+)
Asi ekslusif (+)
5. Riwayat kesehatan
Tidak ada penyakit keterunan
ibu mengatakan tidak ada alergi obat
6. Riwayat psiko-sosial-ekonomi
Status perkawinan selama 4 tahun
Ibu mengatakan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini
Pengambilan keputusan di keluarga adalah suami, ibu mengatakan ingin
bersalin di RS.
7. Kegiatan sehari-hari
Ibu biasa makan 2-3 kali sehari, menghabiskan 1 piring nasi dan lauk, dan
sayur. Pola ostirahat biasanya ibu tidur 6-7 jam pada malam hari dan 1-2
jam pada siang hari dan terkadang tidak tidur siang. Pola eliminasi, BAB
setiap pagi baru bangun dengan warna, bentuk dan bau yang khas, BAK
cukup sering dengan frekuensi kurang lebih 1 L, setiap selesai BAB/BAK
ibu membersihkan genetalianya. Pola personal hygne, mandi dan gosok
gigi 2 kali sehari pagi dan sore, ganti celana dalam rutin.
8. Pemeriksaan fisik
K/U baik, compos metis.
TD : 100/90 mmHg
S : 36,5ºC
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
1) Kepala
Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, lesi (-)
Wajah : oedema (-), simetris
Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak kuning, tidak ada secret
 Hidung : bersih, polip(-), simetris, secret (-)
Mulut : bersih, warna kemerahan, simetris, stomatitis(-)
Gigi : caries (-), karang gigi (-)
Gusi : warna kemerahan, oedame (-)
Bibir : warna merah, kelembapan (+), simetris, lesi (-)
Telinga : bersih, serumen (-)
2) Leher : kelenjar thyroid (-), kelenjar parotis (-), simetris
3) Dada : auskultasi jantung normal, auskultasi paru normal, simetris
4) Payudara
Pembesaran (+), simetris, putting menonjol, benjolan (-), nyeri (-),
kolostrum (+), kebersihan baik
5) Perut
Pembesaran (+), linea nigra (+), luka op(-), simeteris, leopod 1 : TFU
30 cm, preskep, leopod 2 : puki, leopod 3 : preskep, pap (+), leopod 4 :
divergen.
Djj : 144 x/mnt puki
6) Eksremitas : oedema (-), kuku pucat (-), varises (-)
7) Pinggang : nyeri ketuk (-)\
8) Genetalia
Vagina : varises (-), infeksi (-), cairan (-), VT : H I-II, Perlimaan : 4/5
Kelenja Bartholin : oedema (-), massa (-), cairan (-)
9) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab : hb 8 gr%
b. Interpretasi data
G2P1A0 UK 40 minggu U preskep T/H intra uteri
Data dasar :
Ibu mengatakan hamil yang kedua dan belum pernah abortus
HPHT : 28 mei 2006 UK 40 minggu, TP 7 maret 2007
DJJ 144 x/mnt teratur terdengar di sebelah kiri
 c. Diagnose / masalah potensial
Anemia ringan
d. Tindakan segera
Siapkan tablet Fe dan kantong darah, cairan infus, rujukan apabila ada
komplikasi
e. Perencanaan
Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Berikan ibu vitamin dan mineral, serta tablet Fe
Berikan cairan penambah (infus)
Siapkan kantong darah sesuai goldar ibu
Siapkan persalatan pertolongan persalinan
Siapkan rujukan apabila ada komplikasi
f. Pelaksanaan
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Memberikan ibu vitamin dan mineral, serta tablet Fe
Memberikan cairan penambah (infus)
Menyiapkan kantong darah sesuai goldar ibu
Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan
Menyiapkan rujukan apabila ada komplikasi
g. Evaluasi
Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
Ibu mau mengkonsumsi vitamin & mineral serta tablet Fe
Ibu bersedia diberikan cairan penambah (infus)
Persalinan berjalan normal tanpa penyulit & komplikasi
Semua asuhan sudah didokumentasikan

Model dokumentasi SOAP

S:

Ibu mengatakan kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, mengeluh pusing,
lemah dan pandangan berkunang-kunang

O:

K/U baik, compos metis.

TD : 100/90 mmHg
S : 36,5ºC
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
1) Kepala
Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, lesi (-)
Wajah : oedema (-), simetris
Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak kuning, tidak ada secret
Hidung : bersih, polip(-), simetris, secret (-)
Mulut : bersih, warna kemerahan, simetris, stomatitis(-)
Gigi : caries (-), karang gigi (-)
Gusi : warna kemerahan, oedame (-)
Bibir : warna merah, kelembapan (+), simetris, lesi (-)
Telinga : bersih, serumen (-)
2) Leher : kelenjar thyroid (-), kelenjar parotis (-), simetris
3) Dada : auskultasi jantung normal, auskultasi paru normal, simetris
4) Payudara
Pembesaran (+), simetris, putting menonjol, benjolan (-), nyeri (-), kolostrum
(+),kebersihan baik
5) Perut
Pembesaran (+), linea nigra (+), luka op(-), simeteris, leopod 1 : TFU 30 cm,
preskep, leopod 2 : puki, leopod 3 : preskep, pap (+), leopod 4 : divergen.
 Djj : 144 x/mnt puki
6) Eksremitas : oedema (-), kuku pucat (-), varises (-)
7) Pinggang : nyeri ketuk (-)\
8) Genetalia
Vagina : varises (-), infeksi (-), cairan (-), VT : H I-II, Perlimaan : 4/5
Kelenja Bartholin : oedema (-), massa (-), cairan (-)
9) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab : hb 8 gr%

G2P1A0 UK 40 minggu U preskep T/H intra uteri

Anemia ringan

Memberitahukan hasil pemeriksaan, ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

Memberikan vitamin, mineral dan tablet Fe, ibu mau mengkonsumsi vitamin, mineral
dan tablet Fe

Menjelaskan kepada keluarga & ibu apabila ada komplikasi akan dirujuk ke rs,
keluarga dan ibu sudah mengerti apabila terjadi komplikasi akan siap untuk dirujuk

Memberikan informed consent terkait tindakan yang dilakukan, ibu setuju dan mau
melakukan informed consent

Memberitahukan ibu bahwa waktu persalinan sudah dekat, ibu sudah mengerti dan
siap untuk bersalin