KEGIATAN MENGIKUTI / MENGHADIRI SEMINAR USULAN RISET, UJIAN NASKAH TESIS DAN UJIAN TESIS

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………………………

NPM : ………………………………………………………
PEMINATAN : ………………………………………………………

Penyaji Seminar / Tesis Ketrerangan :

No Hari / Tanggal Judul Tandatangan
(Nama, NPM) SUR / UNT / UT
Ketua

5
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
Jl. Raya Bandung -Sumedang Km 21 Jatinangor 45363
Telp./Fax 022-7795596

email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

KARTU BIMBINGAN TESIS

Tahun Akademik ………………………….

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………………………

NPM : ………………………………………………………………………………………………………………

Judul Usulan Penelitian : ………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Judul Tesis (Final) : ………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Pembimbing Utama : ……………………………………………………………………………….

Pembimbing Pendamping : ……………………………………………………………………………….

SK Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran :

Kartu Bimbingan Tesis_hal. 1

KEGIATAN BIMBINGAN

DOSEN PEMBIMBING UTAMA :

Tanggal Paraf
Uraian Kegiatan
Bimbingan Pembimbing
Kartu Bimbingan Tesis_hal. 2

KEGIATAN BIMBINGAN

DOSEN PEMBIMBING PENDAMPING :

Tanggal Paraf
Uraian Kegiatan
Bimbingan Pembimbing

-
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
Jalan Prof. Ecykman No. 38 Bandung 40161
WA. 081210633470 Laman: www.fkep.unpad.ac.id
Email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

PERSYARATAN UJIAN
SEMINAR USULAN RISET (SUR)
NAMA :

NPM :

PEMINATAN :

TAHUN AKADEMIK :

ADA TIDAK
Persyaratan Seminar Usulan Riset
ADA
1. Telah menghadiri SUR minimal lima kali dalam 1 lembar
peminatan yang sama atau bidang ilmu yang sesuai
2. Formulir Pengajuan Ujian Seminar Usulan Riset 1 lembar
(SUR)
3. Formulir Pengajuan Judul/Topik dari SIAT Unpad 1 lembar
4. Surat Pengajuan Ujian Seminar Usulan Riset (SUR) 1 lembar
dari SIAT Unpad
5. Usulan Penelitian telah disetujui oleh Tim
Pembimbing (Tim Pembimbing mengisi link
Google Form)
6. Naskah SUR yang sudah final; lembar pengesahan
di tandatangani oleh Tim Pembimbing
7. Sertifikat TKA/TKBI yang masih berlaku

Bandung,…………………………………………….
Staf SBA Prodi Magister Keperawatan

( )
 FORMULIR PK - 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
Jalan Prof. Ecykman No. 38 Bandung 40161
WA. 081210633470 Laman: www.fkep.unpad.ac.id
Email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

PENGAJUAN UJIAN SEMINAR USULAN RISET (SUR)

Yth. Ketua Program Studi Magister Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
di Tempat

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

NPM : ……………………………………………………………………………
Program Peminatan : Kritis/Komunitas/KMB/Manajemen/Jiwa/Anak/Maternitas*
Alamat tinggal : ……………………………………………………………………………
Tlp/Hp : ……………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Ujian Seminar Usulan Riset, dengan judul:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan proposal penelitian yang sudah mendapat
persetujuan dari Pembimbing I dan II. Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Bandung, ………..................................
Mahasiswa,

(…………………………………………)

Catatan:
*coret yang tidak sesuai

Catatan :
Persyaratan Seminar Usulan Riset
a. Telah menghadiri SUR minimal lima kali dalam peminatan yang sama atau bidang ilmu
yang Sesuai
b. Usulan Riset telah disetujui oleh Tim Pembimbing (Tim Pembimbing mengisi link Google
Form)
c. Surat Ajuan Judul dan Ajuan SUR dari SIAT Unpad
d. Sertifikat TKA/TKBI yang masih berlaku
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
Jalan Prof. Ecykman No. 38 Bandung 40161
WA. 081210633470 Laman: www.fkep.unpad.ac.id
Email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

PERSYARATAN UJIAN NASKAH TESIS (UNT)

NAMA :

NPM :

PEMINATAN :

TAHUN AKADEMIK :

ADA TIDAK
Persyaratan Ujian Naskah Tesis
ADA
1. Telah menghadiri UNT minimal lima kali dalam 1 lembar
peminatan atau bidang ilmu yang sama dan diketahui
oleh pimpinan UNT
2. Formulir Pengajuan Ujian Naskah Tesis (UNT) 1 lembar
3. Surat Pengajuan Ujian Naskah Tesis (UNT) dari SIAT 1 lembar
Unpad
4. Menyerahkan Artikel/Oral Presentation/Jurnal yang
dipublikasikan yang ditulis selama mengikuti kuliah
Program Magister, sebagai penulis utama (first author)
yang wajib mencantumkan nama para Pembimbing
yang akan bertindak sebagai co-author :
- Sertifikat
- Cover
- Daftar Isi
- Abstrak
- Full text Artikel
5. Hasil perbaikan SUR telah disetujui oleh dua orang
Pembimbing dan tiga orang Pembahas (Pembimbing &
Pembahas mengisi link Google Form)
6. Pengajuan Ujian Naskah Tesis (UNT) telah disetujui
oleh Tim Pembimbing (Tim Pembimbing mengisi link
Google Form)
7. Naskah UNT yang sudah final; lembar pengesahan di
tandatangani oleh Tim Pembimbing

Bandung,…………………………………………….
Staf SBA Prodi Magister Keperawatan

( )
 FORMULIR PK - 4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
Jalan Prof. Ecykman No. 38 Bandung 40161
WA. 081210633470 Laman: www.fkep.unpad.ac.id
Email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

PENGAJUAN UJIAN NASKAH TESIS (UNT)

Yth. Ketua Program Studi Magister Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
di Tempat

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

NPM : ……………………………………………………………………………
Program Peminatan : Kritis/Komunitas/KMB/Jiwa/Manajemen/Anak/Maternitas*
Alamat tinggal : ……………………………………………………………………………
Tlp/Hp : …………………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Ujian Naskah Tesis, dengan judul:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan draft tesis Bab I, II, III, dan IV yang sudah
mendapat persetujuan dari Pembimbing I dan II. Demikian permohonan ini diajukan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bandung, ………..................................
Mahasiswa,

(…………………………………………)

Catatan:
*coret yang tidak sesuai

Catatan:
Persyaratan Ujian Naskah Tesis
a. Telah lulus perangkat mata kuliah dengan IPK sekurang-kurangnya 3
b. Telah melaksanakan Seminar Usulan Riset dan dinyatakan lulus
c. Telah menghadiri UNT minimal lima kali dalam peminatan atau bidang ilmu yang sama
dan diketahui oleh pimpinan UNT.
d. Naskah tesis telah disetujui oleh Tim Pembimbing (Tim Pembimbing mengisi link Google Form)
e. Hasil perbaikan SUR telah disetujui oleh dua orang Pembimbing dan tiga orang Pembahas
(Pembimbing & Pembahas mengisi link Google Form)
f. Menyerahkan artikel yang dipublikasikan yang ditulis selama mengikuti kuliah
program magister.
g. Daftar Ujian Naskah Tesis (UNT) melalui Program SIAT-Unpad
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
Jalan Prof. Ecykman No. 38 Bandung 40161
WA. 081210633470 Laman: www.fkep.unpad.ac.id
Email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

PERSYARATAN UJIAN TESIS (UT)

NAMA :

NPM :

PEMINATAN :

TAHUN AKADEMIK :

ADA TIDAK
Persyaratan Ujian Tesis
ADA
1. Telah menghadiri UT minimal satu kali dalam 1 lembar
peminatan yang sama atau bidang ilmu yang sesuai
2. Bukti SPP terakhir 1 lembar
3. Formulir Pengajuan Ujian Tesis (UT) 1 lembar
4. Surat Pengajuan Ujian Tesis (UT) dari SIAT Unpad 1 lembar
5. Naskah Tesis dibuat dalam bentuk artikel dan di
submit ke JKP atau Jurnal lain, sebagai penulis utama
(first author) yang wajib mencantumkan nama para
Pembimbing yang akan bertindak sebagai co-author :
- Bukti submit/surat keterangan letter of acceptance
dari penerbit jurnal
- Abstrak
- Artikel
- Jika dari JKP harus divalidasi oleh admin JKP dan
menyertakan Surat Pernyataan diatas materai di
download dari Website JKP
6. Hasil perbaikan Ujian Naskah Tesis telah disetujui oleh
dua orang Pembimbing dan tiga orang Pembahas
(Pembimbing & Pembahas mengisi link Google Form)
7. Pengajuan Ujian Tesis (UT) telah disetujui oleh Tim
Pembimbing (Tim Pembimbing mengisi link Google
Form)
8. Naskah UT yang sudah final; lembar pengesahan di
tandatangani oleh Tim Pembimbing

Bandung,…………………………………………….
Staf SBA Prodi Magister Keperawatan

( )
 FORMULIR PK - 5

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
Jalan Prof. Ecykman No. 38 Bandung 40161
WA. 081210633470 Laman: www.fkep.unpad.ac.id
Email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

PENGAJUAN UJIAN KOMPREHENSIF TESIS (UT)

Yth. Ketua Program Studi Magister Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
di Tempat

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

NPM : ……………………………………………………………………………
Program Peminatan : Kritis/Komunitas/KMB/Jiwa/Manajemen/Anak/Maternitas*
Alamat tinggal : ……………………………………………………………………………
Tlp/Hp : ……………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Ujian Komprehensif Tesis, dengan judul:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan draft tesis lengkap yang sudah mendapat
persetujuan dari Pembimbing I dan II. Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Bandung, ………..................................
Mahasiswa,

(……………………………………)

Catatan:
*coret yang tidak sesuai

Catatan:
Persyaratan Ujian Tesis
a. Telah lulus Ujian Naskah Tesis
b. Bukti SPP terakhir
c. Telah menghadiri UT minimal satu kali
d. Hasil perbaikan UNT telah disetujui oleh dua orang Pembimbing dan tiga orang Pembahas
(Pembimbing & Pembahas mengisi link Google Form)
e. Naskah tesis telah disetujui oleh Tim Pembimbing (Tim Pembimbing mengisi link Google Form)
f. Daftar Ujian Tesis (UT) melalui Program SIAT-Unpad
g. Naskah Tesis dibuat dalam bentuk artikel dan di submit ke JKP atau Jurnal lainnya
h. Cetak bukti submit (jika dari JKP harus divalidasi oleh admin JKP dan dan menyertakan
i. Surat Pernyataan di atas materai di download dari Website JKP)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
Jalan Prof. Ecykman No. 38 Bandung 40161
WA. 081210633470 Laman: www.fkep.unpad.ac.id
Email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

PERSYARATAN YUDICIUM
NAMA :

NPM :

PEMINATAN :

TAHUN AKADEMIK :

Persyaratan Yudicium ADA TIDAK ADA

1. Tesis Hard Cover 2 Eksemplar
2. CD Tesis 2 Buah
3. Memiliki paling sedikit 1 (satu) artikel ilmiah
dengan status diterima (accepted) pada jurnal
internasional bereputasi atau pada jurnal
nasional terakreditasi
4. Transkip Nilai 1 Lembar
5. Persetujuan Hasil Perbaikan Ujian Tesis
(Pembimbing & Pembahas mengisi link
Google Form)

Bandung,…………………………………………….

Staf SBA Prodi Magister Keperawatan

( )
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
Jalan Prof. Ecykman No. 38 Bandung 40161
WA. 081210633470 Laman: www.fkep.unpad.ac.id
Email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

Mahasiswa yang memiliki artikel ilmiah dengan status diterima (accepted) pada jurnal
internasional bereputasi atau pada jurnal nasional terakreditasi sesuai dengan butir 3
persyaratan yudisium wajib mengisi dibawah ini.

DAFTAR PUBLIKASI ARTIKEL NASIONAL TERAKREDITASI/INTERNASIONAL BEREPUTASI

YANG SUDAH DITERIMA
SELAMA MENEMPUH PENDIDIKAN PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA :
NPM :
PEMINATAN :
TAHUN AKADEMIK :

1. JUDUL ARTIKEL :

a. Publikasi artikel pada jurnal :

b. Jurnal nasional/internasional terakreditasi :
c. No. p-ISSN :
d. No. e-ISSN :
e. Jurnal telah diterima volume : … Bulan : …
f. DOAJ :
g. Alamat link :
h. Akreditasi :

2. JUDUL ARTIKEL :

a. Publikasi artikel pada jurnal :

b. Jurnal nasional/internasional terakreditasi :
c. No. p-ISSN :
d. No. e-ISSN :
e. Jurnal telah diterima volume : … Bulan : …
f. DOAJ :
g. Alamat link :
h. Akreditasi :

……….……,…………….

Ttd.

(nama)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
Jalan Prof. Ecykman No. 38 Bandung 40161
WA. 081210633470 Laman: www.fkep.unpad.ac.id
Email: kaprodi.keperawatan.s2@unpad.ac.id

PERSYARATAN WISUDA
NAMA :
NPM :
PEMINATAN :
WISUDA GELOMBANG :
TAHUN AKADEMIK :

Persyaratan Wisuda Ada Tidak Ada

1 Pas Photo Hitam Putih : 4 Lembar
3 x4
2 FC Ijazah S1 dan Ners @ 1 Lembar
3 FC Akte Kelahiran 1 Lembar
4 Bebas Perpustakaan Gedung RSP 1 Lembar
5 Bebas Perpustakaan Cisral 1 Lembar
6 Tanda Terima Penyerahan Tesis ke Cisral 1 Lembar
7 FC Struk Pembayaran UKT Awal dan Akhir @ 1 Lembar

8 FC TOEFL yang masih berlaku 1 Lembar

9 Bio Data Judul Tesis 1 Lembar

10 Upload Tesis
11 Surat Persetujuan Publikasi 1 Lembar
12 Bukti Pembayaran Wisuda 1 Lembar
13 Surat Kesamaan Isi Dokumen 1 Lembar
14 Bukti Penyerahan Tesis ke Pembimbing 1 Lembar
15 Abstrak Bahasa Inggris & Indonesia
16 Buku/Uang Sumbangan Untuk Buku

17 Artikel Tesis
18 Fotocopy KTP & KTM @ 1 Lembar
19 Tracer Study @ 1 Lembar

Staf SBA Prodi Magister Keperawatan

 PERSYARATAN WISUDA
PROGRAM MAGISTER

Calon wisudawan diharapkan mendaftar paling lambat 3 minggu sebelum pelaksanaan wisuda.

Syarat-syarat yang harus diperhatikan :

1. Telah dinyatakan lulus dalam yudisium, dengan disertai pengesahan dari petugas ujian,
(pengesahan tercantum pada point 9 pada formulir wisuda Magister) dan telah
melaksanakan revisi tesis.
2. Menyerahkan lembaran peryataan yang telah ditandatangani Tim Pembimbing bahwa tesis
telah direvisi.
3. Mengisi Formulir Wisuda Program Masister
4. Menyerahkan kepada PERPUSTAKAAN Magister Keperawatan Unpad :
• 1(satu) buah Tesis yang telah direvisi (Asli) dijilid dengan hard cover warna hitam.
Dengan lampiran pernyataan ”Bukan Plagiat” asli dengan materai Rp.6000,- dan bukti
revisi Asli Tesis yang telah disyahkan oleh Tim Pembimbing di set setelah halaman judul
buku dengan menggunakan kertas jeruk.
• Abstrak dalam bahasa Inggris 1 (satu) eksemplar dan abstrak dalam bahasa Indonesia 1
(satu) eksemplar.
• CD yang berisi materi Tesis 1 (satu) buah.
• Fotocopy Formulir Wisuda Program Magister yang telah diisi dan disahkan oleh petugas
ujian.
• Tanda bukti penyerahan tercantum pada Formulir Wisuda Program Magister (Point 14).
5. Menyerahkan kepada CISRAL (PERPUSTAKAAN) Unpad :
• 1(satu) buah Tesis yang telah direvisi dijilid dengan soft cover warna hitam.
• Tanda bukti penyerahan tercantum pada Formulir Tanda Penyerahan.
6. Menyerahkan kepada petugas wisuda di Sub.Bag. DIKMA PPs. Unpad JI. Dipati Ukur No.35
• 2 (Dua) lembar Formulir Wisuda Program Magister yang sudah disahkan oleh petugas Ujian
dan Perpustakaan serta ditempel Photo
• Lembaran peryataan yang ditandatangani Tim Pembimbing bahwa tesis telah direvisi
• Pas Photo Hitam Putih Ukuran 3 X 4 = 4 lembar tidak kelihatan gigi, dengan pakaian :
a. Pria (jas warna cerah tidak diperbolehkan wama hitam atau gelap)
b. Wanita (pakaian resmi dan rapi sebaiknya pakaian kebaya atau blazer warna cerah
tidak diperbolehkan warna hitam atau gelap)
c. Pose menghadap lurus kedepan, daun telinga terlihat jelas (bagi yang tidak memakai
jilbab)
d. Tidak memakai kaca mata.
7. Biaya Wisuda
Program Magister : Rp. 400.000,- (Empat Ratus Ribu Rupiah)
8. PELAKSANAAN WISUDA
Wisuda dilaksanakan setiap tahunnya 4 gelombang, dalam kurun waktu gelombang I ke
gelombang II, III dan IV setiap tiga bulan sekali (gelombang I bulan November, Gelombang 2
bulan Februari, Gelombang III bulan Mei dan Gelombang IV bulan Agustus).
No. Formulir Wisuda Program Magister Halaman 1
1). NAMA LENGKAP (sesuai AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH SEBELUMNYA) :

diisi dengan huruf kapital/ diketik, tanpa gelar. Tempelkan

2) NPM : Photo
3x4
3) a. PROGRAM STUDI :

b. Konsentrasi :

4.) TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

,
PERHATIAN
- Point 1 (Nama) dan 4 (Tempat, Tangal Lahir) harus sesuai dengan Akta Kelahiran dan Ijazah sebelumnya.
- Perbaikan penulisan Nama & Judul Tesis jika sudah dicetak pada blanko ijazah & transkrip tidak diperkenankan.
- Apabila penulisan point tersebut diatas salah atau tidak sesuai dan kemudian hari timbul masalah berkaitan
dengan redaksi penulisan data tersebut, pihak Universitas tidak akan memberikan penggantian ijazah.
5). ASAL INSTANSI :

6). KELAMIN :
A. PRIA B. WANITA C. ………… Beri tanda silang (x)
7).SUMBER BIAYA :
A. BIAYA SENDIRI B. BPPS C. …………………… (isi bila ada sumber biaya lain) Beri tanda silang (x)
8). ALAMAT LENGKAP & TELEPON, HP:
A. BANDUNG :

Kode Pos :

Telf. & Hp.

b. LUAR BANDUNG :

Kota : Propinsi : Kode Pos :

Telf. & Hp.

Alamat E-mail :
9).DATA KELULUSAN
Tanggal Lulus : , IPK : , Yudisium :

Pengesahan Petugas, , Nama Petugas, ,

NIP.
*) Untuk point 9 silahkan konfirmasi ke :
- Petugas ujian (Sdr. Ade) di SubagDikma PPs..
- Untuk Program Magister Pengelolaan di Fakultas hubungi petugas di Fakultas/unit masing-masing.

10). UKURAN TOGA : Menurut tinggi badan, Beri tanda silang (X)

(A) S (± 150-155 cm) (B) M (± 155-160 cm) (C) L (± 160-165 cm)

(D) XL (± 165-170 cm) (E) LLL (± 170-175 cm)

Periksa halaman
belakang
 Halaman
2
11). JUDUL TESIS
a. Bahasa Indonesia :

b. Translate (Bahasa Inggris) :

12). SUBYEK TESIS : 1.

Cantumkan 5 Kata Kunci dari topic masalah atau cakupan
bidang ilmu teori yang relevan untuk Tesis ini. 2.

3.

4.

5.

13).TIM PEMBIMBING (LENGKAP DENGAN GELAR) :

1.

2.

3.

4.

14). BUKTI BEBAS ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN PPs UNPAD :

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut diatas telah menyerahkan:
a. Tesis 1 (satu) Buah, asli, hardcover, dan sudah direvisi.
b. CD Lengkap berisi seluruh naskah Tesis dalam format PDF atau
DOC/ RTF
 SURAT PERNYATAAN
Tim Pembimbing untuk
Tesis,
Nama : ………………………………………...............................................................................………..
NPM : …….………………………………………………..........................................................................
Judul Tesis : …………………………………………………….................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa Tesis mahasiswa tersebut di atas telah direvisi/disempurnakan
kembali setelah ujian Tesis.
Tim Pembimbing Tanda Tangan
1.
………………………………………………………………………………………., …………………………
2.
………………………………………………………………………………………., …………………………

Demikian agar yang bersangkutan dapat mendaftar untuk wisuda.

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
KARYA ILMIAH DEMI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon/Email : ……………………………………………../…………………………………………………………………………………………

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya menyerahkan karya ilmiah

berupa Disertasi/Tesis/Skripsi/Tugas Akhir *) dengan Judul :

Dan menyetujui memberikan kepada Universitas Padjadjaran Hak Bebas Royalti Non-ekslusif (Non-
ekslusif Royalty Free Right) atas seluruh isi/sebagian karya ilmiah saya tersebut di atas.
Dengan Hak Bebas Royalti Non-ekslusif ini Universitas Padjadjaran berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data, dan
menampilkan/mempublikasikannya di Internet atau media lain untuk kepentingan akademis tanpa
perlu meminta iijin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai
pemilik Hak Cipta, dengan menerapkan prinsip-prinsip, etika dan aturan hukum yang berlaku
tentang penggunaan informasi.

Saya bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melibatkan pihak Universitas Padjadjaran
atas segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak Cipta/Plagiatisme dalam
karya ilmiah saya ini.

Mengetahui, ,

Tim Pembimbing/Promotor, *) Yang menyatakan,

1.
2.
3.
4.

NPM.

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESAMAAN ISI DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
NPM : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Program Studi : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Fakultas : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Telepon/Email :……………………………………./……………………………………………………………….……………………..

Menyatakan bahwa isi Karya Ilmiah berupa Disertasi/Tesis/Skripsi/Tugas Akhir *) dengan Judul :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Yang diserahkan ke Perpustakaan Universitas Padjadjaran dalam format Portable Document

Format (PDF) dan telah diunggah melalui situs https://students.unpad.ac.id sesuai dengan
yang aslinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui, ,

Tim Pembimbing/Promotor, *)

1.
2.
3.
4.

NPM.

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NPM :

Fakultas :

Program :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa permintaan ijazah dengan memakai foto berjilbab/berkerudung
adalah keinginan saya sendiri, dan untuk itu saya bersedia mentaati peraturan Departemen
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia c.q Direktorat Jendral Tinggi tanggal 12
September 2020 Nomor : 1928/D/C/2002.

Sebagai akibat dari pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sepenuhnya, dan tidak akan
menuntut pihak manapun , baik sekarang maupun dikemudian hari.

Surat ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya dalam keadaan sehat wal-afiat, tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun.

Cap Ibu Jari Kanan Bandung,

………………………….
Kuesioner Tracer Study Alumni No Responden :
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadajaran
Lulusan tahun…………

Kata pengantar :

Yang terhormat, saudara alumni FKep Unpad, saat ini kami sedang mengadakan tracer study (pendataan)
alumni Fakultas Keperawatan Universitas Padjadajaran. Pendataan ini dilakukan dalam rangka
mengidentifikasi keberadaan alumni setelah lulus sehingga memungkinkan untuk pemetaan dan
mengidentifikasi jejaring maupun peluang kerja sama. Selain itu, pendataan ini ditujukan untuk meminta
masukan dari para alumni baik terkait kurikulum, metode pembelajaran, SDM, serta fasilitas pendukung
guna mewujudkan institusi pendidikan yang lebih baik dalam menjawab tuntutan dunia kerja. Berkaitan
dengan hal tersebut, kami memohon kesediaan saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan
dalam kuesioner ini. Untuk kerjasama yang baik serta bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

(KOLOM UNTUK PETUGAS SURVEY, TIDAK PERLU DIISI ALUMNI)

Penanggung jawab kuesioner: ...............................................................................................

Tanggal kirim kuesioner : ..............................................................................................

Tanggal terima kuesioner : ..............................................................................................

Teknik pengumpul data : 1. Melalui telepon, nomor : .................................................

2. Melalui e-mail, alamat : .................................................
3. Melalui pos, alamat: .................................................
4. Bertemu langusng, di: .................................................

Kuesioner diperiksa oleh : Nama : ...................................................................

Tanda Tangan : ...................................................................

I. IDENTITAS DIRI
1 Nama :
2 TTL/ Usia :
3 Alamat saat ini :
4 No. handphone :

5 Alamat e-mail :
6 Alamat kantor :
7 Posisi pekerjaan :

8 Waktu tunggu :
9 Gaji pertama
10 Kesesuaian dengan keilmuwan :  sesuai  Tidak Sesuai
11 Pendidikan/pelatihan yang pernah :
ditempuh
 II. KURIKULUM, PEMBELAJARAN DAN FASILITAS PERKULIAHAN
Berikan penilaian Anda terkait kurikulum, metode pembelajaran, SDM, dan fasilitas Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran dalam mendukung Anda mencapai kompetensi yang ditargetkan.

NO ITEM PENILAIAN 5 4 3 2 1
1. Kurikulum yang dijalankan
2. Kualifikasi tenaga pendidik (Dosen)
3. Metode pembelajaran yang diterapkan
4. Mata kuliah yang diajarkan
5. Kualifikasi tenaga kependidikan (SBA, Keuangan, perpustakaan, keamanan, cleaning service, dll)
6. Pelayanan administrasi akadeamik
7. Fasilitas laboratorium
8. Fasilitas Perpustakaan
9. Fasilitas ruang kuliah/tutorial (ukuran, kenyamanan, dll)
10. Fasilitas ibadah
11. Fasilitas olahraga
12. Fasilitas Kantin
13. Biaya perkuliahan
14. Kegiatan Ekstra Kurikuler (kemahasiswaan)
16. Program pengenalan pasca kampus (peluang kerja, beasiswa, jejaring alumni, dll)
17. Fasilitas lahan praktik (rumah sakit, puskesmas, panti, komunitas)
18 Kualifikasi pembimbing klinik (clinical instructor)
19. Program/kegiatan Pengembangan softskill
1 = Tidak baik, 2 = kurang, 3 = cukup, 4 = baik, 5= sangat baik

VII: SARAN-SARAN

Terima kasih atas bantuan yang Anda berikan

Yang mengisi

………………………………………………

(……………………………………………….)

NB: Kami menjamin kerahasiaan data dan informasi yang Anda berikan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS
PADJADJARAN FAKULTAS
KEPERAWATAN
Jalan Ir. Soekarno Km. 21 Jatinangor, Sumedang 45363
Telepon (022) 7795596 Laman: www.fkep.unpad.ac.id,
Email: keperawatan@unpad.ac.id

TANGGAPAN DARI PIHAK PENGGUNA TERHADAP LULUSAN

Nama Institusi : ...............................................................

Nama lulusan : ...............................................................
Lulusan Tahun : ...............................................................
Masuk Kerja Tahun : ...............................................................
Jabatan : ...............................................................

Jumlah Lulusan yang Dinilai

No Pihak Pengguna
Penampilan Kinerja
. Sangat
Baik Baik Cukup Kurang
1 Integritas (etika dan moral)
2 Keahlian berdasarkan bidang ilmu
(profesionalisme)
3 Keluasan wawasan antar disiplin ilmu
4 Kepemimpinan
5 Kerjasama dalam tim
6 Bahasa asing
7 Komunikasi
8 Penggunaan teknologi informasi
9 Pengembangan diri
Total
Keterangan : *) beri tanda pada tempat yang sesuai

............................., ......................................

Pejabat yang menilai

( ............................................................... )