KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)

RADEN FATAH PALEMBANG
LABORATORIUM TERPADU
Jl. Pangeran Ratu, Kel 8 Ulu, Kec Jakabaring , Kota Palembang,
Sumatera Selatan 30252

Palembang,.......................

Hal : Permohonan Izin Penggunaan Laboratorium

Kepada Yth :
Kepala Laboratorium Terpadu
UIN Raden Fatah Palembang
di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
NIDN/NIP* : .................................................................
Dosen Program Studi : .................................................................
No Handphone : .................................................................
sebagai pengampu Mata Kuliah Praktikum …………………. bermaksud mengajukan
permohonan izin penggunaan Laboratorium ………………. beserta alat dan bahan yang
dibutuhkan dalam kegiatan Praktikum yang akan dilaksanakan pada
hari............................................................. pukul ...............-............... WIB. Seluruh kegiatan
praktikum yang dilakukan akan dilaksanakan sesuai aturan Laboratorium.

Berikut saya lampirkan:

 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
RADEN FATAH PALEMBANG
LABORATORIUM TERPADU
Jl. Pangeran Ratu, Kel 8 Ulu, Kec Jakabaring , Kota Palembang,
Sumatera Selatan 30252

1. Form peminjaman alat

2. Form penggunaan bahan habis pakai
3. Daftar nama kelompok praktikan

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan saya menyatakan akan bertanggung jawab
sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat-alat tersebut selama saya pinjam. Atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Laboratorium Terpadu
Yan Hery Darmansyah, S.Pd., M.M.

NIP. 197101271997031001

Dosen Pengampu Mata Kuliah

 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
RADEN FATAH PALEMBANG
LABORATORIUM TERPADU
Jl. Pangeran Ratu, Kel 8 Ulu, Kec Jakabaring , Kota Palembang,
Sumatera Selatan 30252

............................................
NIDN/NIP*.........................

*pilih salah satu

 LABORATORIUM TERPADU
UIN RADEN FATAH PALEMBANG

FORMULIR Tanggal terbit : 1 Juni 2022

Nomor Revisi :

Peminjaman Alat dan Bahan Laboratorium (Praktikum)

Dokumen no: /FORM/LAB.KIM/LT/2023

Peminjaman Alat Laboratorium

Nama Dosen : Siti Marfuah, M.Pd
NIDN/NIP* :
Mata Kuliah : Praktikum Kimia Anorganik
Laboratorium :
Topik Praktikum : reaksi- reaksi kimia senyawa golongan utama

*pilih salah satu

 Nama Alat Tanggal Tanggal
No. Topik Praktikum Jumlah
(ukuran) Peminjaman Pengembalian

reaksi- reaksi kimia Kertas mika

senyawa golongan
utama

Karton hitam

Pipet tetes

Tabung reagen

Peralatan gelas

Balon

*pilih salah satu

 Palembang,............................

Menyetujui,
Kepala Laboratorium Terpadu Dosen Pengampu Mata Kuliah

Yan Hery Darmansyah, S.Pd., M.M. .............................................

NIP. 197101271997031001 NIDN/NIP*.........................

*pilih salah satu

 LABORATORIUM TERPADU
UIN RADEN FATAH PALEMBANG

FORMULIR Tanggal terbit : 1 Juni 2022

Nomor Revisi :

Peminjaman Alat dan Bahan Laboratorium (Praktikum)

Dokumen no: /FORM/LAB.KIM/LT/2023

Penggunaan Bahan Habis Pakai

Nama Dosen :
NIDN/NIP* :
Mata Kuliah :
Laboratorium :
Topik Praktikum :

*pilih salah satu

 Jumlah
No. Topik Praktikum Bahan Habis Pakai Ket

(satuan)

Reaksi-reaksi kimia
senyawa golongan utama

NH4Cl 0,5 M

NaNO3 0,5 M

KNO30,5 M

Mg(NO3) 0,5 M

Ca(NO3)2 0,5 M

*pilih salah satu

 Ba(NO3)2 0,5 M

*pilih salah satu

 Al(NO3)2 0,5 M

*pilih salah satu

 Pb (NO3)2 0,5 M

HCL 0,5 M

NaOH 0,5 M

Na2CO3 0,5 M

Na2CO3 0,5 M

Na2CO4 0,5 M

Na2PO4 0,5 M

*pilih salah satu

 Na2HPO4 0,5 M

Na2CrO4 0,5 M

Na2S

Palembang,............................

Menyetujui,
Kepala Laboratorium Terpadu Dosen Pengampu Mata Kuliah

Yan Hery Darmansyah, S.Pd., M.M. .............................................

NIP. 197101271997031001 NIDN/NIP*.........................

LABORATORIUM TERPADU
UIN RADEN FATAH PALEMBANG
Jl. Pangeran Ratu Jakabaring Telp. 0711-354668 Palembang, Sumatera Selatan

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN
PEMINJAMAN INSTRUMEN LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................…………
No Hp :...............................................................…………

*pilih salah satu

 NIM :...............................................................…………
Prodi :...............................................................…………

Banyaknya
No. Instrumen/Alat Lab yang dipinjam Keterangan
/lamanya running

Menyatakan bersedia menjaga alat/instrumen laboratorium yang saya pinjam dengan sebaik-
baiknya. Saya bersedia bertanggung jawab dan mengganti alat tersebut, jika terjadi kerusakan
dan atau kehilangan disesuaikan dengan jumlah serah terima pada saat serah terima peminjaman
alat/instrumen.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan
penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Palembang,..............................
Yang membuat pernyataan,

(.........................................)
NIM..................................

*pilih salah satu